“Los peores años de la crisis de opioides en EE.UU. no han pasado”: Anna Lembke, psiquiatra estadounidense experta en adicciones. Por Pierina Pighi Bel. bbcmundo. 21/06/2021. Es una crisis larga, mortal y que no parece acabar. Decenas de miles de personas sufren cada año sobredosis por opioides en EE.UU. La epidemia de opioides en Estados Unidos empezó en la segunda mitad de la década del 90 y las víctimas se siguen contando en decenas de miles cada año. Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU., “entre 1999 y 2019, casi 500.000 personas murieron a causa de una sobredosis relacionada con algún opioide, ya sea ilegal o recetado por un médico”. Solo en 2019, alrededor de 136 personas murieron cada día a causa de una sobredosis de opioides y representaron más del 70% de las muertes por sobredosis de drogas. Aprovechando una comparación usada durante la pandemia de covid-19 en algunos países, fue como si un avión mediano se hubiera caído todos los días en EE.UU. Precisamente la crisis de los opioides parece haber empeorado durante la pandemia de covid-19. Las muertes por sobredosis de drogas se aceleraron, según los CDC, y aumentaron en un 38,4% desde junio de 2019 a mayo de 2020. “Los opioides sintéticos (principalmente fentanilo ilícito) parecen ser el principal impulsor del aumento de las muertes por sobredosis”, dijeron los CDC en diciembre pasado. El documental The Crime of the Century (“El crimen del siglo”), dirigido por Alex Gibney y estrenado en mayo, cuenta paso a paso cómo empezó esta crisis de opioides en los 90 y cómo se desarrolló hasta nuestros días. La principal acusación de la película es que esta epidemia no ocurrió de repente, sino que fue “manufacturada” desde el inicio. Según el documental y expertos en salud pública, el lanzamiento al mercado de OxyContin, un opioide para el dolor, a mediados de los 90, fue el principal culpable de la crisis. Purdue Pharma, el fabricante de ese fármaco, busca declararse en bancarrota y la familia Sackler, propietaria de la farmacéutica, enfrenta cientos de denuncias civiles por su papel en la epidemia. Anna Lembke, psiquiatra especializada en adicciones, es uno de los expertos entrevistados en The Crime of the Century. Lembke es autora de “Drug Dealer, MD: cómo los médicos fueron engañados, los pacientes se engancharon y por qué es tan difícil parar”, un libro sobre la crisis de opioides publicado en 2016. Además, fue “una de las primeras en alertar sobre la prescripción excesiva de opioides y la epidemia de opioides” en EE.UU., de acuerdo a la Universidad de Stanford, donde trabaja en la Escuela de Medicina. La psiquiatra Anna Lembke es autora de “Drug Dealer, MD: cómo los médicos fueron engañados, los pacientes se engancharon y por qué es tan difícil parar”. BBC Mundo habló con ella sobre cómo detectó la crisis, cuáles cree que fueron las principales causas y por qué es difícil detenerla. ¿Qué señales la hicieron darse cuenta de que había una crisis? A inicios de los 2000 empecé a ver pacientes adictos a los opioides para el dolor que sus doctores les estaban recetando. Muchas de estas personas describían cómo al inicio los opioides parecían ayudarlas, pero cuanto más tiempo los tomaban o más alta la dosis, iban notando que se volvían más dependientes y que experimentaban síntomas de abstinencia. Algunos cayeron en la adicción y activamente buscaban más opioides. Visitaban más doctores, para obtener más recetas. Buscaban farmacias online, robaban a amigos. Algunos recurrían a fuentes más baratas, como la heroína. Como yo soy psiquiatra especializada en adicciones, estaba en una posición única para ver el problema antes que otros. ¿Está de acuerdo con que la crisis de opioides puede definirse como “el crimen del siglo”? Sí, porque uno de los factores más significativos que contribuyeron a la epidemia de opioides fueron los mensajes engañosos por parte de la industria farmacéutica. Uno de estos mensajes engañosos que, según dice usted en el documental, contribuyeron con esta crisis es la “pseudoadicción”, la idea de que un paciente no puede ser adicto, aunque tenga todos los síntomas, siconsume los opioides bajo receta médica. Realmente eso contribuyó a la epidemia de opioides porque incentivó a los médicos a concebir a los pacientes que presentaban síntomas de adicción a los opioides como si realmente no fueran adictos, si no como pacientes con dolor que necesitaban más opioides. Les decían a los médicos que la respuesta apropiada a la pseudoadicción no era un tratamiento para la adicción, si no aumentar la dosis de opioides, lo que hacía que se volvieran incluso más adictos. OxyContin, de Purdue Pharma, se convirtió en el opioide más vendido en EE.UU. ¿Qué otros mensajes se difundieron además de el de la “pseudoadicción”? Que los opioides eran un tratamiento efectivo para el dolor crónico. No hay evidencia confiable para decir que los opioides sean recomendables para más de tres meses. Principalmente porque la gente desarrolla tolerancia. Los opioides dejan de funcionar y el dolor puede empeorar con el tiempo. Sí hay evidencia de que los opioides pueden ser efectivos a corto plazo, para un dolor agudo, para algunas personas, y claro, al final de la vida, cuando los pacientes no tienen más que dos o cuatro semanas de vida. En esos casos, los opioides son efectivos porque pueden ayudar con el dolor, ayudar a respirar y facilitar el paso a la muerte. Hay algunos pacientes que sí se benefician, por un periodo corto y al final de la vida y puede haber un grupo muy pequeño que se beneficia de una dosis pequeña de opioides a largo plazo. Pero no hay datos que lo demuestren. No hay estudios de más de tres meses que muestren los beneficios de los opioides. Los opioides son una herramienta importante, pero hay un tiempo y lugar para ellos. El problema fue que en el siglo XXI, los opioides se volvieron el tratamiento de primera línea, incluso para dolores menores y especialmente para dolor crónico. Los médicos empezaron a recetar dosis cada vez más altas, por periodos más largos. También se creía que no había dosis que fuera “muy alta”. Si el paciente decía que su opioide ya no funcionaba, a los médicos les decían que si aumentaban la dosis no había riesgo. Así fue que acabamos con millones de pacientes con dosis muy altas y peligrosas. Purdue Pharma, fabricante del opioide OxyContin, busca declararse en bancarrota. ¿Cómo lograron las farmacéuticas que los médicos creyeran el concepto de la pseudoadicción y los otros mensajes que usted señala? La industria farmacéutica de los opioides fue muy inteligente. Promovían a individuos e instituciones que difundieran mensajes a favor de la industria. El término de la pseudoadicción estuvo cada vez más en el aire a través de los esfuerzos crecientes de la industria de opioides. Aparecía en artículos revisados por pares, en materiales de marketing, en conferencias de medicina. Las farmacéuticas promovían a expertos académicos que usaban este término, los pacientes recibían material de marketing que incluían el término “pseudoadicción”. Estaba en el aire. Otros mensajes que promovían eran que el dolor es la quinta señal vital, que ninguna dosis es muy alta, que los opioides son tratamientos efectivos para el dolor crónico, que el riesgo de adicción es muy bajo mientras un médico te prescriba el opioide para una condición de dolor legítima. Todo mentiras. Pero a cualquiera que difundiera estos mensajes, las farmacéuticas lo promovían. Financiaban a conferencistas, estudios, autores de estudios, sociedades médicas… Cualquiera que no recetara opioides era “opiofóbico”, tenía miedo irracional a los opioides. Cuando el miedo era completamente racional. El magnate farmacéutico John Kapoor, fundador de Insys Therapeutics, fue declarado culpable en 2019 de conspirar para sobornar a médicos y aumentar las ventas de Subsys, su aerosol de fentanilo, un opioide entre 50 y 100 veces más fuerte que la morfina. ¿Cree que los médicos tenían miedo de ser considerados malos profesionales si no recetaban opioides? Totalmente. Eso era el núcleo de la agenda de marketing de las farmacéuticas. Primero, difunde el mensaje de que el dolor está siendo “subtratado”. Luego, difunde el mensaje de que los opioides son un tratamiento efectivo para todo tipo de dolor. Y difunde el mensaje de que cualquier médico que no recete opioides estaba “subtratando” el dolor, reservándose un remedio que evitaría el sufrimiento y por lo tanto, estaban indirectamente dañando a los pacientes. Estos médicos eran avergonzados. ¿Qué le pasaba a un médico que se negaba a recetar opioides? Una de las razones por las que los médicos prescribían opioides era el miedo a ser sancionados por la federación médica de su estado, o denunciados por no haber hecho todo en su poder para tratar el dolor. Los médicos tenían miedo de ser denunciados por sus pacientes. Algunos terminaban pagando grandes multas o en algunos casos, les suspendían la licencia. ¿Cree que las farmacéuticas, algunos académicos y los vendedores, actuaron como un cartel de drogas? Sí, no es una mala analogía. El subtítulo de mi libro es “cómo los médicos fueron engañados”, que también fueron víctimas más que nada en esta epidemia. De una forma, la industria sí era un cártel, pero los doctores creían que estaban haciendo algo que se basaba en la ciencia. Lo que parecía ciencia eran mensajes de marketing. La industria farmacéutica se filtró en la infraestructura médica para hacer pasar su agenda de marketing como una agenda científica. Unos tres cuartos de las personas con adicción a los opioides empezaron consumiéndolos con recetas médicas. Pero también había médicos que recibían regalos e incentivos de las farmacéuticas, e incluso algunos que se hicieron millonarios recetando opioides a pacientes adictos. Sí, es cierto. Eso fue una parte de problema. Pero no la única. La otra parte fue que detrás de cámaras, el marketing anónimo de las farmacéuticas amplificaba los mensajes que promocionaban a los individuos e instituciones que fueran proopioides, descartando cualquier otro mensaje que estuviera basado en ciencia. En su libro, usted recoge el caso de una persona que cuenta que era un adicto tratando de fingir ser un paciente. Los datos muestran que unas tres cuartas parte de los individuos que consumen heroína empezaron con recetas de opioides. Así que la trayectoria clásica de la adicción a los opioides en el siglo XXI es recibir una prescripción médica y desde esa exposición progresar a la adicción, incluyendo opioides ilícitos, como heroína y fentanilo. Pero hay todo un rango. Hay pacientes que después de una o dos dosis pequeñas inmediatamente recurren a fuentes ilegales. Hay otros pacientes que toman durante años los opioides exactamente como se los prescribieron, antes de desarrollar señales de adicción. Los datos muestran que puede tomar un promedio de tres años hasta que se desarrolla una adicción. La trayectoria es distinta para distintos pacientes. Algunos se vuelven adictos muy rápido. Otros no se vuelven adictos si no hasta después de haber tomado su prescripción de opioides durante muchos años. Una cosa sí es cierta. Mientras más alta es la dosis, y mientras más tiempo lo consuman los pacientes, hay más posibilidades de volverse adictos. En su libro usted usa la frase “refugiado de los opioides” (opioid refugee) para referirse a un paciente. ¿Por qué describir a las víctimas con esa frase? No recuerdo quién acuño la frase, pero es una buena forma de describir a los pacientes. Alrededor de 2011, cuando los CDC alertaron de la epidemia de opioides, hubo una contracción súbita en las prescripciones. Mucha gente se quedó sin receta médica, nadie estaba dispuesto a seguir prescribiéndolos. Esos eran los “refugiados de los opioides”, que iban de clínica en clínica buscando a alguien que les diera una receta. No todos los afectados eran adictos, pero sí técnicamente dependientes de los opioides. La ciudad de 3.000 habitantes que fue inundada con más de 20 millones de pastillas de opioides en EE.UU. Si se redujeron las prescripciones, ¿por qué hasta ahora es tan difícil reducir las muertes por sobredosis de opioides? Porque la adicción es una enfermedad a largo plazo. Tenemos varias generaciones con adicción y eso no puede revertirse en un día. Aunque ya no se prescriban tantos opioides, hay más heroína y fentanilo ilegales que antes. Los peores años de la crisis de opioides no han pasado.