Evolución Temporal

La paciente, residente en la localidad de Arequito, distante a 85 Km de la ciudad de Rosario, se despierta a las 5 horas AM del día 06.03.06 con mareos y decaimiento. La astenia marcada era referida como "Estoy muy floja". A las 8 horas consulta con un médico de la localidad quien constata hipotensión arterial (80 – 40 mm de Hg), atribuyendo el cuadro clínico a esa situación. Es evaluada nuevamente a las 9.30 y 12 horas notando pérdida de fuerzas en los cuatro miembros. Cerca de las 15 horas intenta comer una galletita pero no puede tragarla y varios intentos de tomar agua también fueron infructuosos. A las 15.30 horas deciden traerla a la ciudad de Rosario, llegando a las 18.45 horas al Centro de Emergencias Rosario (CER) del Sanatorio Parque. Ingresa en coma y al administrársele oxígeno recupera la conciencia. Se constata pérdida de fuerza en los cuatro miembros, anisocoria (pupila derecha dilatada, pupila izquierda menos dilatada). A las 21 horas se traslada para realizar una tomografía computada realizando en ese momento un paro respiratorio, que requiere asistencia mecánica. A las 23 horas es consultado el Sertox (Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños) en forma telefónica estableciendo la firme sospecha de cuadro de botulismo. Al inquirir por los alimentos ingeridos los familiares solo mencionan ese momento a una mermelada casera comprada en una localidad vecina. Se le pide que traiga el envase del producto en cuestión y la persona encargada de esa tarea saca de la basura ese envase y uno de vizcacha en escabeche, que los familiares habían olvidado de mencionar. Cuando a las 00.30 horas del día 07.03.06 es evaluado personalmente por la toxicóloga se decide aplicar suero antibotulínico, cuyos datos luego se consignan.

Resumen clínico

Paciente de 32 años de edad, con antecedente de haber comido el día 01.03.06 junto a su marido una pequeña cantidad de un producto artesanal elaborado en una localidad vecina (Los Quirquinchos) en cuyo marbete figuraba "El Francés", Los Quirquinchos. Este producto carecía del registro de inscripción en bromatología correspondiente en sus etiquetas con las siglas RNE o RNPA, además de que no se verificaba la razón social de la empresa, así como el número de lote o partida, y las fechas de elaboración y vencimiento. La paciente vuelve a ingerir de este producto el día viernes a la noche, también en pequeña cantidad, y aproximadamente a las 20.30 – 21.00 horas del domingo 05.03.06, ingiere la totalidad del resto del envase. Estas tres fechas hacen que sea difícil de establecer fehacientemente la latencia, aunque debido a que el marido permanece asintomático es probable que la última ingestión haya sido la responsable del cuadro clínico actual. En ese caso la latencia sería entre 8 – 8.30 horas hasta el comienzo de los síntomas.
Desde el comienzo del cuadro de decaimiento, flaccidez muscular y náuseas se fueron incorporando trastornos de la visión, tales como midriasis, ptosis palpebral, etc., lo que revela oftalmoplejía intrínseca y extrínseca, evoluciona con disfagia y disartria, parálisis de raíz de los cuatro miembros, dificultad respiratoria y paro respiratorio. Este cuadro se presentó sin signos gastrointestinales excepto las náuseas iniciales, con ausencia de fiebre, de trastornos de la conciencia (excepto al ingreso al CER, atribuible a anoxia) y de alteraciones de la sensibilidad.

Toxicología

Mientras solicita a los organismos correspondientes el envío de suero antibotulínico, decide a la 1 hora comenzar con la aplicación de tres frascos de "SERUM ANTIBOTULIQUE PASTEUR – PASTEUR BOTULISM ANTITOXIN – A+B+E
1 vial 20 ml
Voite intramusculaire ou intraveineuse (dilué)
Manuf : 03JUL92
Lot: H 5539
Exp.: 07-95"

Esta aplicación fue por vía endovenosa con una dilución de 1 en 10 de suero dextrosado al 5%. Previo y posterior a ésta administración se tomaron muestras de sangre y de contenido digestivo, que fueron derivadas junto a los envases de 1. Mermelada de higos (de igual procedencia que 2) y 2. Vizcacha en escabeche (arriba referido).
A las 11 de la mañana del 07.03.06 tuvimos acceso al envío realizado desde Buenos Aires de tres ampollas de suero antibotulínico con las siguientes características:

"Botulism Antitoxin Bivalent (Equine) Types A and B
Each Vial Contains:
7,500 IU (2,381 US Units) Type A
5,500 IU (1,839 US Units) Type B
US License No. 1280
Aventis Pasteur

NDC 49281-076-37

(L) C1793AA
(E) MAR.03.2008"

A pesar de que clínicamente el cuadro se había estabilizado y no se habían agravado las parálisis periféricas se decide la aplicación de dos de éstas nuevas ampollas con la misma dilución y tiempo de administración.
Telefónicamente se nos informó el día 08.03.06 resultado positivo para antitoxina A en envase 2 y en suero previo al tratamiento, negativo en el envase de mermelada. Posteriormente el 09.03.06 se nos informó resultado negativo en la muestra posterior a la primera administración de suero, motivo por el cuál no se procesaron las muestras posteriores a la segunda administración de suero.

Día 10.03.06: La paciente permanece estable, manteniendo la movilidad en algunos músculos de cara y movimientos de dedos de mano y de miembros inferiores. Esta con traqueotomía y AMR. Permanece conciente, sin fiebre y no se han encontrado otras complicaciones

Comentario final

La ausencia de toxinas circulantes en sangre post – tratamiento con el primer suero creemos que es atribuible a que se consiguió su neutralización, si bien hipotéticamente podría atribuirse también a un consumo de la misma por los receptores (terminales colinérgicos). La demora en la obtención del suero probablemente hubiera incidido negativamente en el tratamiento de la paciente.

El receptor de la consulta dará las instrucciones de toma y remisión de muestras, señalando con especial atención la urgencia del envío del suero del/los pacientes. Las muestras serán tomadas de la siguiente manera:

 

TOMA Y REMISION DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE BOTULISMO ALIMENTARIO

TIPO DE MUESTRA	CANTIDAD	OBSERVACIONES
Suero	7 a 10 ml-	RefrigeradoEnviar URGENTE!!!Respetar la cantidad IMPORTANTE!!!!(No menor de 7 ml.)
Materia fecal (*)	Cantidad suficiente (5 gr. o mas)En tubo o frasco limpio	RefrigeradaNO ENVIAR HISOPO EN MEDIO DE TRANSPORTEQUE NO DEMORE EL ENVIO DE SUERO.
Lavado gástrico	Mínimo 2-3 ml.En tubo o frasco limpio	RefrigeradoSOLO SI LA INGESTA FUE RECIENTE
Vómito	Mínimo 2-3 ml.En tubo o frasco limpio	RefrigeradoSOLO SI LA INGESTA FUE RECIENTE
Alimentos sospechosos	Comercial:Envase original Elaboración casera:Envase original o frasco limpio con buen cierre	RefrigeradosConservar rótulo (Comercial)Especificar tipo de producto, composición, etc (Casero)

(*) En caso que el paciente padezca estreñimiento, se puede intentar tomar la muestra realizando una enema con un mínimo volumen de solución fisiológica estéril o realizar un hisopado rectal asegurando obtener material suficiente, enviar el hisopo en tubo limpio, refrigerado, sin conservantes.
Que la imposibilidad de obtener la muestra de materia fecal NO DEMORE el envío de la muestra de suero. La misma puede ser remitida posteriormente.

INSTITUCION	NOMBRE Y APELLIDO	TELEFONOS
Inst. Nac. de Enf. Infecciosas. Malbrán Servicio Bacteriología Sanitaria	Dra. Maria Isabel. FaraceReferente de laboratorio	Laboratorio 4303-2333Radiomensaje 4377-3976Particular 4292-2143Part. (Flia) 4299-5071
Inst. Nac. de Enf. Infecciosas. Malbrán Servicio Bacteriología Sanitaria	Dr. Edgardo Castelli	Laboratorio 4303-2333Celular 1553429418Particular 45836314
Hospital Francisco J. Muñiz	Dr. Jorge San JuanReferente Clínico (UTI)	Hospital UTI 4305-7969Celular 1544459430Particular 4781-2433
Hospital Francisco J. Muñiz	Dr. Oscar Villar (UTI)	Celular 1549487136Particular 4923-7798
Hospital Francisco J. Muñiz	Dr. Hector Perelmuter (UTI)	Hospital UTI 4305-7969Celular 1544160139Particular 4299-2121
Dir. Nac. de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación	Dr. Hugo FernándezDirector de Epidemiología	Dirección 4379-9043Celular: 011 15 40315196
Dir. Nac. de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación	Dra. Cristina EchegoyenDra. Alicia VerméControl de Enfermedades	SINAVE 4379-9043
Guardia del PRESEC		Vigilancia de la Salud: 4379-9237Celular: 15 5347 7801
Inst. Nac de Producción de BiológicosMalbrán.	Dr. Daniel AlbanoJefe Serv. Toxinas y Toxoides	Lab. 4303-1807/11 int 211Particular 4943-6810
Dirección de Epidemiología. Ministeriode Salud. Provincia de Buenos Aires	Dra. Nora VerzeriDepartamento de Epidemiología	Epidem. 0221-4573097Particular 0221-430209
Inst. Nacional de Alimentos (INAL)Departamento Vigilancia Alimentaria	Bioq. Teresa Velich	Serv. 4340-0888/890800-2226110Celular 1544359197
Gobierno de la Ciudad de Buenos AiresDirección. de Higiene y Seguridad Alimentaria	Dr. Rolando MenéndezEpidemiología. G.A.C.B.S	Celular 1544044504Particular 4760-1391
Gobierno de la Ciudad de Buenos AiresDirección. de Higiene y Seguridad Alimentaria	Dra. Marta López BarriosSeguridad Alimentaria	Celular 1551082819Laboral 4809-0230 4802-2838/2840Particular 4856-2097
Inst Inst. Nac. de Enf. Infecciosas. MalbránGuardia Técnica	Sr. Alejandro MéndezSra. Nélida Rastellini	Guardia Técnica Malbrán:4303-1806

10 de marzo de 2006

Botulismo: productos artesanales

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica advierte a la población acerca del consumo de escabeche de vizcacha bajo la marca "El Francés".

Sucede que una persona resultó afectada por ingerir vizcacha en conserva en la localidad de Arequito, Pcia. de Santa Fe. La misma estaba rotulada de la siguiente manera "alimentos artesanales, elaboración propia", marca "El Francés", de E. López 285 de la localidad de Los Quirquinchos. La autoridad jurisdiccional reportó que el producto estaba contaminado con toxina botulínica y procedía de un establecimiento no habilitado.

Tomando en cuenta este antecedente y dada la importancia del mismo, se alerta a la población para que se abstenga de consumir el mencionado producto, y en caso de haberlo hecho, se realice la consulta médica
inmediata. Si en algún hogar, se conservara para su posterior consumo, se recomienda acercar el envase a las autoridades sanitarias más próximas.

Esta Administración Nacional, a través del INAL (Instituto Nacional de Alimentos), se encuentra trabajando en la investigación correspondiente de este incidente.

Aquellas personas que posean dudas o necesiten más información, pueden contactarse con la ANMAT al teléfono 0800-333-1234 (lunes a domingo de 8 a 20 hs.) o por correo electrónico a responde@anmat.gov.ar

Para mayor información podrá consultar las recomendaciones del Dto. de Vigilancia Alimentaria sobre prevención del botulismo a través de la página web de ANMAT (www.anmat.gov.ar)