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ESTUDIO SOBRE IMPLEMENTACION DE TECNICAS ANALITICAS RAPIDAS DE TOXICOLOGIA
PARA GUARDIAS BIOQUIMICAS Y LABORATORIOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD.
Dr.
Federico Andrés Contreras
Trabajo preparado para el DEPARTAMENTO BIOQUIMICO de la SECRETARIA DE SALUD
PUBLICA de la MUNICIPALIDAD DE ROSARIO
INTRODUCCION
Si en casi todas las emergencias clínicas es
imprescindible el respaldo del laboratorio bioquímico, hay pocas situaciones
donde el mismo sea más crítico que en las intoxicaciones agudas; en tales
cuadros (caracterizados por un estado clínico grave en una persona sin
antecedentes de enfermedad) es necesario conocer, en el menor tiempo posible,
qué sustancia es la causante, cuál fue su vía de entrada al organismo, en qué
cantidad, y cuánto tiempo transcurrió desde el contacto. Y aunque estos
parámetros son usualmente evaluados por los laboratorios especializados en
toxicología, las sustancias responsables de la gran mayoría de las
intoxicaciones agudas pueden ser determinadas con técnicas susceptibles de ser
implementadas en los laboratorios de los distintos efectores de la Secretaría de
Salud Pública. Tales técnicas, si bien no tienen la sensibilidad y especificidad
analítica de aquellas de referencia, son lo suficientemente prácticas como para
ser llevadas a cabo por el profesional bioquímico en el ámbito de una guardia y
son perfectamente compatibles con el instrumental del que se dispone en los
citados laboratorios, pudiéndose, en muchos casos, aportar información cuali –
cuantitativa de importante valor para el diagnóstico y tratamiento del paciente.
En el presente trabajo se comentan brevemente algunos aspectos del manejo
bioquímico de los cuadros de intoxicación aguda y las muestras requeridas para
el mismo, para luego pasar a comentar las sustancias y las técnicas que, a
juicio del autor, responden a los objetivos ya enunciados.
ASPECTOS BIOQUÍMICOS DE LAS INTOXICACIONES
Ante un paciente con
signos de intoxicación es necesaria una actuación coordinada y armoniosa del
equipo de salud; se debe considerar la información disponible sobre la etiología
(causas accidentales, iatrogénicas, suicidas…) y factores como edad,
ocupación, vía de entrada, grado y tipo de los síntomas para proceder a la
búsqueda del agente causante, que en principio estaría orientada hacia las
sustancias más frecuentes en nuestro medio, como etanol, monóxido de carbono,
salicilatos, metanol, fármacos psicoactivos y drogas de abuso (cocaína,
marihuana). Para un correcto estudio de la situación el profesional bioquímico
debería tener en cuenta no sólo las acciones de los tóxicos sino la cinética en
el organismo, es decir, cómo es la absorción por la vía involucrada, cómo el
metabolismo, cómo se elimina, cómo es la distribución tisular, a qué proteínas
se liga; el conocimiento de todos estos aspectos es necesario para la discusión
del caso con el profesional médico actuante y el establecimiento de la
factibilidad de realización del análisis.
La tarea del laboratorio no acaba en la identificación del agente etiológico;
dado que la causa de decesos más común de los pacientes intoxicados es la
depresión del SNC con las consecuencias cardiorrespiratorias asociadas, como
acidosis respiratorias, con hipoxias e hipercapnias, o sea que es primordial
vigilar el medio interno y controlar la evolución de los parámetros
hematológicos y renales. Posteriormente en el tratamiento es importante
monitorear el empleo de los antídotos específicos, como quelantes para metales,
atropina y contrathion para
organofosforados, oxigenación para monóxido de
carbono, oxigenación y terapia de nitritos para cianuro.
MATERIALES DE ELECCIÓN PARA LA BÚSQUEDA DE TÓXICOS.
La muestra para el
análisis toxicológico dependerá del tipo de tóxico sospechado, la vía de
absorción, y si la intoxicación es aguda o crónica.
Conviene tomarla apenas
el paciente ingresa al servicio, para que los medicamentos y tratamientos que
recibe no interfieran en el análisis.
La orina es ideal para hacer controles de exposición a sustancias, pero
presenta el inconveniente de que sólo se podrán analizar aquellas que presenten
(el tóxico original o más frecuentemente un metabolito del mismo) una vía de
excreción renal. En ese caso es suficiente con un volumen de 50 ml de orina,
recogido sin conservantes y mantenido en heladera hasta su análisis.
El plasma/suero es la elección en muchas situaciones, ya que se encuentra
presente la droga de origen y su nivel está relacionado con el daño, aunque la
interferencia por sustancias endógenas es mayor que en la orina. Dejando de lado
la alcoholemia (las particularidades de cuya extracción serán analizadas luego)
se aconseja extraer 10 ml en un tubo con heparina y un volumen similar en uno
seco.
El vómito y el contenido gástrico (sobretodo las primeras fracciones) son muy
útiles para el análisis cualitativo ya que no se encuentran metabolitos y en el
caso de los plaguicidas el olor proporciona indicios de la sustancia en
cuestión, pero sólo se pueden detectar aquellas drogas que hayan ingresado por
vía oral y no tengan una velocidad de absorción rápida, y hay que considerar las
interferencias producida por los alimentos ingeridos.
ETANOL
Consideraciones generales
Para el análisis del etanol debe tenerse
en cuenta que la metabolización es constante y guarda relación con el peso (y la
capacidad funcional) del hígado. Oscila en los 10 a 15 ml/hora, o sea que un
individuo normal puede depurar hasta 100 µg/kg por hora (equivalentes a una
concentración de 0.15 g/l). El alcohol sigue una curva sigmoidea (gaussiana) con
el pico máximo entre una hora y noventa minutos cuya altura (o sea, la
concentración) depende del tipo de bebida, y entre ocho y doce horas desaparece
totalmente de la sangre. De un 5 a un 10 % del alcohol se elimina por sudor,
aire espirado y orina; el 90 a 95 % del alcohol es metabolizado por tres
sistemas enzimáticos:
el 70 % sigue la vía de la alcohol deshidrogenasa (ADH)
citosólica, que tiene la mayor afinidad y que por la que es oxidado a
acetaldehído y NADH.
un 20% se metaboliza por sistema de oxidación microsomal
(MEOS) que genera acetaldehído y NADPH.
el 10% restante se elimina por la
catalasa peroxisomal.
Como resultado del metabolismo hay un exceso de
aldehídos y equivalentes de reducción, es decir, aumenta la relación NADH/NAD+,
que se evidencia como un aumento de la relación lactato/piruvato.
Recolección de la muestra
La alcoholemia se realiza con sangre;
tiene valor legal y no debe emplearse alcohol como desinfectante (ni otras
sustancias reductoras si se usa el método de difusión) porque interfieren en la
determinación, así que la desinfección debe ser realizada con solución jabonosa,
cloruro mercúrico, iodo-povidona. Se puede usar sangre con citrato, EDTA,
heparina u oxalato, pero si se emplea el método de la alcohol deshidrogenasa se
debe considerar que el fluoruro de sodio, que es un conservante, al mismo tiempo
es un inhibidor enzimático que afecta la ADH. Debe anotarse la hora de
extracción, y para que no haya generación de alcohol por fermentación de los
microorganismos las muestras se conservarán en heladera. Lo mismo se aplica a la
orina. Otras muestras susceptibles de analizarse son la transpiración, las
vísceras y el contenido gástrico
Niveles de alcohol en sangre
La alcoholemia se mide en g/l, y es la
base de la clasificación de la intoxicación alcohólica en cuatro períodos,
caracterizados además por las alteraciones del sensorio.
1er. período: 0.1 a 0.5 g/l: se lo conoce como subclínico porque no existen
síntomas o signos clínicos, pero las pruebas psicométricas muestran una
prolongación en los tiempos de respuesta al estímulo y posibilidad de
accidentes.
· 2do. Período: 0.5 a 1.5 g/l: ebriedad ligera, con euforia,
verborragia y excitación, pero con disminución de la atención y pérdida de la
eficiencia en actos más o menos complejos y dificultad en mantener la postura.
Aquí está muy aumentada la posibilidad de accidentes de tránsito, por
disminución de los reflejos y el campo visual.
3er. período: 1.5 a 2.5 g/l: excitación, confusión, agresividad, alteraciones
de la percepción y pérdida de control.
4to. Período: 2.5 a 3.5 g/l; estupor,
coma, apatía, falta de respuesta a los estímulos, marcada incordinación muscular
relajación de los esfínteres.
Con niveles mayores a 3.5 g/l hay riesgo de
muerte por el coma y el paro respiratorio con afección neumonológica,
bradicardia con vasodilatación periférica y afección intestinal.
Métodos de dosaje
a) Difusión en cámara de Comway (según Feldstein
y Klendshoj).
En una cámara tipo Obrink se coloca en el compartimiento
externo K2CO3, en el medio K2CO3 y la muestra (sangre u orina) y en el interior
K2Cr2O7, y luego de un tiempo 10 hs a 25º, 6 hs a 37º, 2 hs a 50º) el etanol
pasa a acético y el K2Cr2O7 a Cr3+, que se titula con iodo/tiosulfato. Este
método, si bien es económico, presenta interferencias por otros reductores y
además es lento y laborioso, ya que demanda por lo menos dos horas de incubación
y la necesidad de efectuar una titulación (cuyo punto final es subjetivo, algo
crítico en una determinación tan delicada) por lo que no se aconseja su
empleo.
b) Enzimático (con equipos comerciales).
Se basa en que la alcohol
deshidrogenasa (ADH) cataliza la conversión:
CH3CH2OH + NAD+ à CH3CHO + NADH + H+
reacción que se lleva a cabo a pH 9 y está desplazada hacia la derecha por un
atrapante del acetaldehído; el incremento de la absorbancia a 340 es una medida
exacta de la cantidad de etanol presente. En realidad todos los alcoholes
alifáticos reaccionan con la ADH, pero lo hacen más lentamente que el etanol; la
literatura de referencia cita, para concentraciones similares y siendo la
respuesta para el etanol 100%, butanol 18% para el butanol, 3% etilenglicol, 1%
metanol y 0.2% para la acetona. La comparación con el método de referencia
(cromatografía gaseosa) tiene una correlación de 0.98.
Se trata, pues, de un
método rápido y confiable que puede realizarse en los autoanalizadores del
Departamento Bioquímico (Vitalab Selectra I y II, Targa BT-3000) con equipos
comerciales (Abbott, Boehringer, Merck, Randox, Sigma…) de los que dependerán
las condiciones particulares y el costo. |
