El material está constituido por 20 historias clínicas
de pacientes intoxicados con evolución letal (IEL)
atendidos en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999.
Se analizan los siguiente datos: edad, sexo,
hora, día y mes en que ocurrieron las intoxicaciones,
latencia hasta la consulta, motivación, tipo de tóxico,
cantidad, vía de intoxicación y síntomas
predominantes en el cuadro clínico.
El método de recolección de datos es a través
de fichas individuales e ingreso en una base de datos en computador
a. En el procesamiento estadístico se usa la prueba
del Ç_ de Pearson.
La cantidad de sustancia tóxica se mide de acuerdo al esquema de Done, modificado: 2
Cantidad |
Comp. o gránulos |
Líquido |
Escasa |
Hasta 5 |
1 trago |
Regular |
Hasta 10 |
2 y 3 tragos |
Abundante |
Más de 10 |
4 y más tragos |
Tabla I. Fecha, edad, sexo, procedencia,
hora, latencia en horas o días, motivación tipo de tóxico
de 20 pacientes con IEL atendidos en forma personal, SERTOX,
Rosario, 1990/1999
# |
Fecha |
Edad |
Sexo |
Origen |
Hora |
Lat. |
Motivación |
Tóxico |
1 |
Mar-90 |
63 |
F |
Alvear |
9 |
1,3 |
Suicidio |
Parathion |
2 |
Abr-90 |
68 |
M |
Rosario |
07:30 |
3 |
Suicidio |
Fenitrothion |
3 |
Jun-90 |
65 |
F |
Rosario |
08:30 |
3 |
Suicidio |
Parathion |
4 |
Jun-90 |
27 |
M |
Rosario |
13 |
1 |
Suicidio |
Parathion |
5 |
Nov-90 |
37 |
F |
Rosario |
23 |
2 |
Suicidio |
Parathion |
6 |
Feb-91 |
62 |
M |
Carreras |
22 |
4,3 |
Suicidio |
Parathion |
7 |
Feb-91 |
16 |
F |
Rosario |
12 |
2,3 |
Suicidio |
Bromazepam, flunitrazepam, cianuro |
8 |
Mar-91 |
43 |
F |
Sastre |
21 |
12 |
Alimentaria |
Botulismo |
9 |
Jun-91 |
51 |
M |
Cda. de Gómez |
8 |
6 |
Error de medicación |
Parathion |
10 |
Jul-93 |
22 |
F |
V. Gob. Gálvez |
21 |
7 |
Suicidio |
Glibenclamida + isoxuprina |
11 |
Sep-93 |
80 |
F |
Rosario |
9 |
1,3 |
Suicidio |
Parathion + Kaotrina |
12 |
Sep-93 |
16 |
M |
Zaballa |
97 |
Accidental |
Misilº |
|
13 |
May-94 |
2 días |
M |
Rosario |
150 |
4,3 |
Error de medicación |
Sulfato de cobre y zinc |
14 |
Abr-94 |
19 |
M |
Rosario |
24 |
2,3 |
Suicidio |
Vino + fluoruro + protavita |
15 |
Sep-94 |
11 |
F |
Rosario |
S/C |
S/C |
Suicidio |
Plaguicida fosforado |
16 |
Feb-95 |
17 |
F |
Rosario |
13 |
1 |
Suicidio |
Parathion |
17 |
Jun-96 |
35 |
M |
Marcos Juárez |
19 |
72 |
Adicción |
Cocaína |
18 |
Sep-97 |
14 |
F |
Rosario |
12 |
14 |
Suicidio |
Carbamacepina + fenobarbital |
19 |
Abr-99 |
43 |
M |
Soldini |
16:30 |
2 |
Suicidio |
Lamdacialotrina |
20 |
Abr-99 |
16 |
F |
Rosario |
Subaguda |
Iatrogenia |
Lamotrigina + valproato – Metilamina del ácido diclorobenzoico (herbicida) |
Tabla II
Distribución según edad y sexo en 20 pacientes IEL atendidos
en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999
Edad |
Femenino |
Masculino |
Total |
% |
0 a 9 años |
0 |
1 |
1 |
5 |
10 a 19 años |
5 |
2 |
7 |
35 |
20 a 29 años |
1 |
1 |
2 |
10 |
30 a 39 años |
1 |
1 |
2 |
10 |
40 a 49 años |
1 |
1 |
2 |
10 |
50 a 59 años |
1 |
10 |
1 |
5 |
60 y más años |
3 |
2 |
5 |
25 |
Total |
12 (60%) |
8 (40%) |
20 |
100 |
Tabla III
Descripción de motivación y sexo en 20 IEL atendidas en forma
personal en el SERTOX entre 1990 y 1999
Motivación |
Femenino |
Masculino |
Total |
% |
Suicidio |
9 |
5 |
14 |
70 |
Error de medicación |
1 |
1 |
2 |
10 |
Accidental |
1 |
0 |
1 |
5 |
Iatrogenia |
0 |
1 |
1 |
5 |
Adicciones |
0 |
1 |
1 |
5 |
Alimentaria |
1 |
0 |
1 |
5 |
Total |
12 |
8 |
20 |
100 |
Tabla IV
Distribución según la cantidad de tóxico en 20 IEL atendidas
en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999
Cantidad |
Nº |
% |
Escasa |
2 |
10 |
Regular |
2 |
10 |
Abundante |
10 |
50 |
No determinada |
6 |
30 |
Tabla V
Distribución según la vía de intoxicación de 20 IEL atendidas
en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999
Vía de Intoxicación |
Cantidad |
% |
Oral |
19 |
95 |
Más de una vía |
1 |
5 |
Total |
20 |
100 |
Tabla VI
Distribución según los signos de 20 IEL atendidas en forma
personal en el SERTOX entre 1990 – 1999
Signos |
Nº |
% |
Varios |
15 |
75 |
Neurológicos |
3 |
15 |
Respiratorios |
1 |
5 |
Dermatológicos |
1 |
5 |
Total |
20 |
100 |
Se analizan en éste trabajo 20 consultas por el IEL, atendidas en forma personal en el SERTOX entre 1990 y 1999. El perfil de los pacientes se conforma con los siguientes datos:
Sexo: femenino en 12 (60%) y masculino en 8 (40%)
Edad: los dos grupos más frecuentes son de 10 a 19
años (7 pacientes) y de 60 y más años
(5 pacientes). No existe relación entre edad y sexo
(p>0.05)
Motivación: Predominan las motivaciones intencionales
(14 suicidios y 1 adicción) Entre las motivaciones
no intencionales 2 son errores de medicación, 1 intoxicación
alimentaria 1 accidente medioambiental y 1 iatrogenia. No
existe relación entre motivación y sexo (p>0.05),
pero en los suicidios la mayoría son mujeres.
Procedencia: 11 pacientes provienen de Rosario (55%) y 9 de localidades cercanas, no encontrándose relación entre la procedencia y el tipo de tóxico utilizado (p>0.05) En total de 3490 consultas atendidas en forma personal en ese período en el SERTOX, el 85% corresponden a Rosario y el resto a otras localidades.
Tiempo: 16 ocurren en 4 meses (abril, 5; junio, 4; setiembre, 4; y febrero, 3), 15 (75%) ocurren en los primeros 5 años (1990/1994) El 65 % ocurre desde las 20 a las 14 horas, con 2 picos: de 20 a 22 horas y de 08 horas a 14 horas. El 60% consulta con una latencia de hasta 4 horas. No se encuentra relación entre IEL y día de la semana (p>0.05)
Tóxico: 12 son plaguicidas: 10 organofosforados (incluye
8 Parathion, 1 Parathion más kaotrina y 1 fenitrothion),
1 herbicida y 1 piretroide.
1 botulismo
1 droga de abuso (cocaína)
4 medicamentos: 2 mezclas de anticonvulsivantes -lamotrigina
+ valproato y carbamacepina + fenobarbitrl-, 1 mezcla de glibenclammida
+ isoxuprina y 1 medicación de uso externo: sulfato
de cobre y zinc.
2 complejos (mezcla de medicamentos y no medicamentos): vino
+ fluoruro + protavita, y 1 Lexotanil ® (bromazepam) +
Rohypnol ® (flunitrazepam) + cianuro.
El Parathion es el tóxico más involucrado como
causa d muerte en nuestros Registros. El segundo grupo son
las mezclas.
En 14 pacientes se pudo determinar la cantidad de tóxico
siendo abundante en el 71 % de los casos.
Cuadro clínico: La vía de ingreso del tóxico
es oral casi siempre (95%). 15 pacientes presentan cuadros
multisistémicos, en 3 predominan síntomas (en
1, respiratorios, y en otro dermatológicos)
Los centros de Intoxicaciones han demostrado ser una fuente
adecuada y confiable de información epidemiológica
sobre datos de letalidad, a pesar de que son pobres indicadores
de la incidencia real del total de casos. 1 Entre las funciones
primarias de estos centros encontramos: proveer recomendaciones
para el manejo de intoxicaciones tanto a la población
general como a los profesionales de la salud, e incrementar
los conocimientos acerca de los riesgos de las intoxicaciones.
Otra de sus funciones es la recolección de datos epidemiológicos,
que sirven para programar estrategias de educación
preventiva, guías reinvestigación clínica
y entrenamiento directo. Los sistemas de vigilancia son un
instrumento para identificar los riesgos y las tendencias
de las intoxicaciones
Y reunir información a través de redes de centros
de intoxicaciones. 3
La determinación de la letalidad es cuantitativa e
inequívoca, por lo tanto útil para seguir el
nivel y la magnitud de la potencia de una sustancia. Provee
una medida de comparación entre muchas sustancias cuyos
mecanismo y sitios de acción pueden ser marcadamente
diferentes. Además, la tasa de letalidad representa
una base útil para calcular la frecuencia de las intoxicaciones4
En los datos aportados sobre letalidad por los Centros de
Toxicología influyen varios factores difíciles
de valorar, tales como si la exposición es una sustancia
de acción rápida o no, o tóxicos difíciles
de tratar, o que ocurre con mínima participación
del huésped, como el caso de la intoxicación
por monóxido de carbono, etc.
Al respecto en esta revisión sólo consideramos
las consultas personales, es decir, no incluimos la información
sobre letalidad de consultas telefónicas ni tampoco
consideramos los pacientes que ingresan fallecidos a os servicios
de emergencia. Hemos desechado también los casos letales
de pacientes por los que fuimos consultados, y cuya evolución
no pudimos seguir. 5 Para conocer la incidencia real del total
de casos serían necesarias otras fuentes de información
como registros de defunción y/o, en nuestra ciudad,
el Instituto de Medicina Legal. Sabemos que el perfil de casos
letales por tóxicos en el Instituto de Medicina Legal
de Rosario difieren de los de nuestro servicio, a través
de datos no publicados de esa fuente. En los datos aportados
sobre letalidad por los Centros de Toxicología no sólo
influye la toxicidad de algunas sustancias (como el Parathion)
sino la eficacia de las medidas terapéuticas disponibles
y otros factores que influyen en la evolución desfavorable
de una intoxicación, como la latencia hasta el momento
de atención. Un ejemplo ilustrativo puede resultar
la intoxicación con monóxido de carbono que
provoca numerosas muertes en nuestro medio (probablemente
sea la principal causa tóxica de muerte) pero si el
paciente es encontrado con vida y derivado a un servicio de
emergencia casi siempre evoluciona favorablemente. Al respecto
en 1994 los reportes de los Centros de Toxicología
de los Estados Unidos de muertes por monóxido de carbono
fueron 38, y las estadísticas vitales reportaron 582
muertes por esa causa en 1990. 1
En la evolución de éstas situaciones jerarquizamos
la motivación. Los resultados de esta revisión
están influenciados por la elevada incidencia de suicidios
(14 pacientes), por lo que el perfil de las IEL coincide con
el de pacientes suicidas atendidos en nuestro servicio: la
mayoría son mujeres y dos grupos erarios principales:
adolescentes, y pacientes ancianos (60 años o más
años), que consultan o son llevados a la consulta tardíamente
(latencia promedio 3 horas), y que desarrollan cuadros clínicos
multisistémicos, siendo el Parathion la sustancia individualmente
más utilizada. 6-12 Respecto a los grupos erarios más
afectados, nuestros datos coinciden con una revisión
sobre suicidios en la Argentina. 15
En esta revisión dos muertes son por errores de medicación
(EM) Una de las muertes se produjo en un bebé prematuro
en el que se le indicó como suplemento alimentario
gluconato de calcio en polvo para diluir y pasar por sonda
naso-gástrica. El farmacéutico le dispensó
sulfato de sobre y zinc. La enfermera encargada de diluir
el polvo no se percató del color azul de la solución
y la administró, falleciendo el paciente a las pocas
horas. En éste episodio estuvieron involucrados profesionales
y sirve para mostrar que, si bien se nos consulta poco por
EM provocados por profesionales, existen y suponemos que,
al igual que lo que sucede con las consultas por iatrogenia,
deben ser muy superiores al de nuestros registros y requeriría
otro tipo de intervención para pesquisarlos. La otra
muerte se produjo en un paciente de 49 años que había
guardado Parathion en el frasco de un medicamento antiespasmódico
(Apasmo ®); la esposa; desconociendo este hecho, lo había
guardado en el botiquín de medicamentos. A las pocas
horas de haber tomado "un chorrito" de la solución
el paciente falleció pese a todos los cuidados y antídotos
utilizados.14
Respecto a la causa iatrogénica se trata de una adolescente
de 16 años con cuadro de síndrome de Lyell,
asociado a uso de lamotrigina y ácido valproico, atendida
en abril de 1999. 15
En los Estados Unidos las IEL se han incrementado desde los
años 60 a la fecha (Nacional Center for Health Statistics)
Esto atribuye a un aumento de las intoxicaciones accidentales
por medicamentos, en especiales en niños de 5 o más
años. 16 En este trabajo sólo una intoxicación
de causa accidental tuvo evolución letal. Se trata
de un joven de 16 años que atraviesa un campo de trigo
recién fumigado con Misil ® (dicamba y metsulfuron
metil) y que fallece en la guardia a los pocos días
de su exposición)17
De los 20 pacientes con IEL, 11 son de Rosario y 9 proceden
del resto de la provincia de Santa FE. Esto enfatiza la importancia
regional que tienen los centros de toxicología en la
atención y tratamiento de las intoxicaciones severas.
Si bien en el período 1977-1984 atendimos cuatro niños
intoxicados con Parathion con evolución letal, actualmente
en nuestro medio resulta inusual la muerte por intoxicaciones
accidentales, esto podría deberse a que las cantidades
involucradas son escasas, y que la latencia desde la intoxicación
hasta la consulta es corta, lo que origina cuadros clínicos
leves. Para discriminar los grupos pediátricos (menores
de 20 años) y adultos (20 y más años)
nos resulta apropiada la división usada en los reportes
anuales de la AAPCC (American Association of Poison Centres):
hasta 9 años y de 10 a 19 años (adolescentes)
Esto es porque muchas de las características asociadas
con ingestiones en niños pequeños difieren de
las ingestiones en adolescentes o adultos por las siguientes
causas: 16
Ausencia de intenci6n suicida;
Generalmente hay una sola sustancia involucrada;
La sustancia generalmente es no tóxica;
La cantidad usualmente es pequeña y
Los niños son traídos rápidamente a la
consulta.
Este es uno de los aspectos que más nos interesa
comparar con datos de otros Centros de Toxicología
del país.
E1 75% de las IEL ocurren en los primeros 5 años (1990/1994)
1o que seria atribuible a la fácil disponibilidad del
Parathion en ese periodo. El Parathion es el tóxico
más involucrado como causa de muerte en nuestros registros.
18 En la Argentina en 1991 se restringió su uso en
cultivos frutihortícolas y recién en 1994 se
prohibió totalmente. La primera restricción,
parcial, no tuvo ninguna consecuencia sobre los casos de intoxicación
registrados en nuestro servicio, pero si influyó la
prohibici6n total (en 1995 se registró la última
muerte con Parathion en nuestro servicio). La elevada incidencia
de intoxicaciones con Parathion nos motivó a adecuar
las medidas terapéuticas en intoxicaciones con organosfosforados
(ampollas de atropina de mayor concentración, implementaci6n
de bombas de perfusión continua en la administraci6n
de la atropina, etc.) 19
No hemos encontrado registros de intoxicaciones graves y/o
letales por lambdacialotrina (Karate ®) en humanos. 20
Este es un insecticida piretroide que actúa sobre el
SNC de los insectos produciendo hiperexcitabilidad, convulsiones,
parálisis y finalmente muerte. El paciente reportado
hizo una tentativa de suicidio con cantidades abundantes de
este piretroide en concentraci6n del 8,33% y evolucionó
con convulsiones, paro respiratorio y muerte. Se descartó
intoxicación por inhibidores de colinesterasa pero
no el uso simultaneo de otras sustancias. Lamentablemente,
al igual que en la mayoría de las muertes reportadas,
no se realizaron estudios necrópsicos adecuados. S61o
un paciente fue a autopsia (el paciente intoxicado con Misil
©).
Cuando analizamos en otros trabajos el perfil del paciente
con una intoxicación aguda por cocaína vemos
que 93,5% tienen entre 15 y 39 años y 73,9 % son de
sexo masculino. E1 paciente analizado en este trabajo, cuya
motivación es la adicción y donde la sustancia
involucrada es la cocaína, coincide con el perfil antes
analizado ya que tiene 35 años de edad y es de sexo
masculino. Es el único caso letal de las intoxicaciones
por cocaína atendidas en el Hospital
Clemente Álvarez entre enero de 1990 y abril de 2000. 21
El mostrar las IEL atendidas en el SERTOX entre 1990 y 1999,
es el primer paso para comparar nuestros datos con datos similares
de otros Centros de Toxicología del país. Se
considera que los datos estadísticos de los Centros
de Intoxicaciones son útiles como indicadores de exposición
a tóxicos, pero no muestran la incidencia real de casos
semejantes, ya que no todas las intoxicaciones que ocurren
en una región son reportadas a los centros locales,
especialmente las intoxicaciones laborales, las tentativas
de suicidio y las intoxicaciones comunes y difíciles
de tratar.
En medicina laboral se dice que "cada enfermedad provocada
por un agente de riesgo laboral nos está mostrando
que algo hemos dejado de hacer". 22 Adaptando esa frase
alas IEL, significaría que cada caso letal podría
estar mostrando un error en el manejo de la sustancia tóxica
y/o del paciente. Dicho de otro modo: muchas de estas muertes
podrían haber sido evitadas.
En definitiva estos estudios comparativos nos permiten observar
las tendencias de las IEL en el tiempo y contribuyen a mejorar
el conocimiento de las mismas, adecuar normas de atención
y establecer pautas de prevención.