El paracetamol es un efectivo analgésico-antipirético, bien tolerado en adultos y en niños en dosis terapéuticas1. Las presentaciones líquidas de paracetamol contienen altas concentraciones de dicha sustancia, lo que implica un riesgo elevado de toxicidad en los accidentes pediátricos. Sobre 630 consultas atendidas en el Sertox, por intoxicaciones agudas con agentes antiinflamatorios no esteroides (DAINE) entre enero de 1990/diciembre 2000, 61 involucraron al paracetamol. De estas intoxicaciones, once fueron atendidas en forma personal y 3 requirieron tratamiento con N-Acetilcisteína (NAC).
El objetivo de este trabajo es analizar las intoxicaciones con paracetamol atendidas en el Sertox, y alertar sobre el riesgo de presentaciones comerciales líquidas con elevadas concentraciones de paracetamol en el mercado.

El material lo constituye 11 historias clínicas de pacientes atendidos en forma personal por intoxicación aguda con paracetamol en el Sertox entre enero1998 y diciembre 2000. Cada consulta corresponde a un episodio de intoxicación.
El método de recolección de datos es a través de fichas individuales, procesados por computadora. Para la medición de paracetamol en sangre se emplea el método de Edinboro (Abbott®).
Se analizan los siguientes datos: edad y sexo, hora, latencia (tiempo transcurrido desde el momento de la intoxicación hasta el momento de la consulta), presentación, cantidad, vía de intoxicación, motivación, grado de sintomatología y síntomas predominantes en el cuadro clínico. Se detallan los tres casos en que se le realizó NAC en el tratamiento.
La cantidad de sustancia tóxica se mide de acuerdo al esquema de Done modificado2.

1. Discriminación por tipo de DAINE en 630 consultas atendidas en el Sertox entre enero de 1990/diciembre 2000.

Tipo de DAINE	#	%
Aspirina y otros salicilatos	326	51.7
Dipirona y otros pirazolónicos	85	13.5
Paracetamol	61	9.7
Ibuprofeno	55	8.7
Clonixilato y otros, más de uno, NI	103	16.4
Total	630	100

2. Distribución según edad y sexo de 11 pacientes atendidos por intoxicación aguda con paracetamol en el Sertox entre enero 1998 y Diciembre de 2000

Edad (años)	Masculino	Femenino	Total #
0 a 3	1	3	4
4 a 7	5	1	6
8 a 11	0	0	0
12 a 15	0	1	1
Total	6 (54.5%)	5 (45.5%)	11 (100%)

3. Distribución según presentación de paracetamol utilizada en 11 pacientes con intoxicaciones agudas por paracetamol entre Enero1998-Diciembre 2000

Presentación	#	%
Comprimidos	3	27.3
Líquidos	8	72.7
Total	11	100

4. Distribución según la cantidad utilizada en 10 pacientes con intoxicaciones agudas por paracetamol entre Enero 1998-Diciembre 2000 (en un paciente no se pudo determinar)

Cantidad	#	%
Escasa	3	30
Regular	3	30
Abundante	4	40
Total	10

Se analizan en este trabajo 11 intoxicaciones agudas con paracetamol atendidas en forma personal en el SERTOX entre enero de 1998 y diciembre de 2000. El perfil de estos pacientes se conforma con los siguientes datos: todos son menores de 15 años, el 90.9% tiene entre 0 y 7 años, 6 son varones y 5 niñas. Más de la mitad ocurren entre las 18 y las 24 horas. Ocho de los 11 pacientes consultaron antes de las 4 horas de producida la ingestión. 8 formulaciones del paracetamol fueron líquidas, y la cantidad cuando se pudo determinar fue abundante en 4 ocasiones, escasa y regular en 3 pacientes cada una. En todas las oportunidades la vía utilizada fue la oral. La motivación fue accidental en 10 pacientes, ninguno de ellos presentó síntomas, y uno fue una tentativa de suicidio que cursó con sintomatología leve: nauseas, vómitos y dolor abdominal. No hubo casos letales.

El paracetamol (N-acetil-p-aminofenol) es el metabolito activo de la fenacetina, un analgésico derivado de la anilina. Es un fármaco eficaz que puede utilizarse como analgésico-antipirético pero con escasa actividad antinflamatoria. Es generalmente bien tolerado y no genera muchos de los efectos colaterales de otros antinflamatorios no esteroides. Además puede obtenerse sin receta, razón por la cual ha ocupado un sitio destacado como analgésico casero común3. En años recientes ha crecido en forma alarmante el número de intoxicaciones con este fármaco y es la sustancia más comúnmente usada para suicidios en EUA y en el Reino Unido4.

Su toxicidad se manifiesta primariamente a nivel hepático. Después de la ingestión de grandes dosis de paracetamol hay gran producción de N-acetil-p- benzoquinoimida que bastan para agotar las reservas de glutatión intracelular. En ocasiones por esta misma depleción se produce daño renal. La N-acetil cisteína y la metionina aumentan las reservas de glutatión en hígado y en riñón5.

Los datos farmacocinéticos relacionando concentración plasmática de paracetamol con el tiempo ocurrido desde la ingestión han sido utilizados para generar la "línea probable de hepatotoxicidad" y predecir en que casos la sobredosis con paracetamol puede resultar en daño hepático y cuando debe ser tratada con NAC. Si se comienza con NAC antes de las 10 horas puede prevenir el daño hepático en la mayoría de los casos6.

El tratamiento con NAC está indicado cuando:
1) nos niveles plasmáticos de paracetamol entre las 4 y 12 horas postingestión caen por encima de la "línea de tratamiento" indicado en el nomograma
2) Más de 100 mg/kg acetaminofen ingerido como dosis simple y las concentraciones plasmáticas no están disponibles
3) Si la falla hepática aguda se desarrolló o comienza a hacerlo. La administración de NAC está justificada en presencia de hepatotoxicidad por acetaminofen, no importando el tiempo transcurrido o el intervalo desde la última dosis7.

Existen referencias donde se estima como dosis menor capaz de producir daño hepático y por ende el uso de la NAC a 150 mg/kg en niños8,9, otros amplían ese nivel a 200 mg/kg10.
Las intoxicaciones accidentales en niños resultan de la asociación de 3 factores : la inexperiencia del niño, un agente peligroso y un medio poco seguro. La prevención de estos accidentes es la base para disminuir su incidencia. La prevención mediante los envases resistentes para chicos ( Child-resistant containers CRCs) es el punto principal para las investigaciones y la legislación. Estos envases deben emplearse para sustancias que involucren en sobredosis alto riesgo para la salud, como es el paracetamol11.

Las primeras intoxicaciones con paracetamol que requirieron empleo de NAC en el Sertox nos llevó a reflexionar que la cantidad de paracetamol de algunas formulaciones comerciales líquidas (frasco gotero de 20 ml, con 2 gr. de paracetamol ) determinaba que, la ingestión accidental de un frasco gotero o parte del mismo en niños pequeños, representara dosis que superan los 100 mg/Kg de peso , lo que determinaba eventualmente la necesidad del empleo de NAC.

Dado que las dosis existentes en los frascos goteros de paracetamol son superiores a las dosis terapéuticas diarias para la población pediátrica a lo que se suma la falta de envases de seguridad (que nos diferencia de otros lugares del mundo) sería recomendable instalar el uso de los mismos o bien reducir las dosis que contienen las diferentes presentaciones de paracetamol en nuestro mercado.

En múltiples estudios se vieron como se redujo el número de intoxicaciones accidentales por paracetamol cuando los sistemas de vigilancia ponían en práctica envases de seguridad para chicos12,13.

Para evitar este tipo de exposiciones enviamos a ANMAT nuestra sugerencia respecto a usar envases de seguridad o reducir la cantidad de paracetamol de estas preparaciones.

1) Paracetamol (acetaminophen) poisoning. BMJ 1998;317:1609-1610 (12 December)
2) Done AK: Envenenamientos por productos hogareños corrientes. Cínicas Pediátricas de Norteamérica. Agosto 1970;569-82.
3) Analgésicos-antipiréticos y antiinflamatorios, y fármacos antigotosos. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la terapéutica. 9ªEdición .1996:661-705
4) Kozer E, Koren G. Managment of paracetamol overdose: current controversies. Drug Saf 2001; 24(7):503-12
5) Janes JM, Routledge PA. Recent developments in the management of paracetamol (acetaminophen) poisoning. Drug Safety 1992;7:170-177
6) Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral N-acetylcysteine in treatment of acetaminophen overdose: Analisys of the National Multicenter study (1976-1985). N Engl J Med 1988;319:1557-1562
7) Vale JA, Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995;346:547-552
8) Anker AL, Smilkstein MJ: Acetaminophen : Concepts and controversies, Emerg Med Clin North Am 1994; 12:225-349
9) Linden CH, Rumack BH: Acetaminophen overdose. Emerg Med Clin North Am 1984;2:103-119.
10) Mohler CR, Nordt SP, Williams SR, Manoguerra AS, Clark RF. Prospective evaluation of mild to moderate pediatric acetaminophen exposures.
Ann Emerg Med. 2000 Mar;35(3):239-44.
11) Miller RP, Roberts RJ, Fischer LJ: Acetaminophen elimination kinetics in neonates, children , and adults. Clin Pharmacol Ther 1976; 19:284-294
12) Chang TY. Improvements in the packaging of drugs and chemicals may reduce the likelihood of severe intentional poisonings in adults. Hum Exp Toxicol 2000 Jul:19 (7):387-91
13) Rodgers GB. The safety effects of child-resistant packaging for oral prescription drugs. Two decades of experience. JAMA 1996 Jun 5;275 (21):1661-5