Un estudio encuentra errores con los medicamentos en la mitad de todas las cirugías. nlm.nih.gov. 26/10/15. Y el 80 por ciento de los errores eran prevenibles, informan los investigadores. En un nuevo estudio sobre la frecuencia con la que ocurren errores con los medicamentos durante las cirugías, los investigadores informan que se cometieron errores durante casi la mitad de todas las operaciones que analizaron. Esos errores incluyeron equivocaciones con las etiquetas de los medicamentos, dosis erróneas, errores con los documentos farmacológicos y no tratar adecuadamente los cambios en los signos vitales de un paciente durante la cirugía.Ver noticia original, en ingles

En total, se documentó un error con un medicamento o un evento farmacológico adverso en 124 de 277 cirugías. De las 3,675 administraciones de medicamentos (la mayoría de pacientes reciben más de un fármaco durante una cirugía), se registraron 193 errores con los medicamentos y eventos farmacológicos adversos, apuntaron los investigadores de la Universidad de Harvard. Y se determinó que casi el 80 por ciento de esos eventos fueron prevenibles.
Los hallazgos provienen de unos esfuerzos internos del Hospital General de Massachusetts, en Boston, por cuantificar y abordar el riesgo de errores farmacológicos durante las cirugías.
"Esta es la primera observación a gran escala de los errores con los medicamentos en los momentos inmediatamente antes, durante y directamente después de una cirugía", comentó la autora del estudio, la Dra. Karen Nanji, profesora asistente de anestesia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, en Boston. "Pero en mi opinión, aunque hay mucho por mejorar, nuestros resultados no son sorprendentes", añadió.
"De hecho, es probable que esto sea incluso más problemático, dado que el Hospital General de Massachusetts es un líder nacional en la seguridad del paciente que ha realizado un gran esfuerzo por estudiar este tema para mejorar los resultados", sugirió.
Nanji, que también trabaja en el departamento de anestesia, atención crítica y medicina del dolor del Hospital General de Massachusetts, reportó los hallazgos de su equipo en la edición en línea del 25 de octubre de la revista Anesthesiology.
Los autores del estudio anotaron que las rigurosas revisiones de seguridad que por lo general se implementan en muchos hospitales con frecuencia se relajan en el ambiente quirúrgico, donde el ritmo rápido de los eventos y las circunstancias cambiantes pueden requerir decisiones rápidas y acción inmediata.
Teniendo eso en cuenta, los investigadores se concentraron en las cirugías realizadas en el Hospital General de Massachusetts en un periodo de siete meses entre 2013 y 2014.
Se registraron todos los medicamentos y errores con los medicamentos, o se dedujeron de los expedientes médicos, cubriendo desde el momento en que un paciente entraba al área prequirúrgica hasta que salía de cirugía y estaba en una sala de recuperación o en la unidad de cuidados intensivos.
El resultado: más del 5 por ciento de las veces, se administraron medicamentos por error o se observaron eventos farmacológicos negativos.
Dos tercios de los errores con medicamentos se clasificaron de "graves", mientras que el 2 por ciento se consideraron potencialmente letales, aunque no murió ningún paciente como resultado de ellos. Los demás errores se consideraron como "significativos".
"Los hospitales de todo el país buscan constantemente formas de mejorar la atención del paciente", aseguró el Dr. John Combes, director médico de la Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Association), en Washington, D.C.
"Este estudio ofrece información importante y resalta áreas de enfoque para medidas y estudios futuros. Al averiguar las causas de esos errores, los hospitales y los sistemas sanitarios pueden trabajar para ofrecer la mejor experiencia al paciente en cada episodio de atención", sugirió Combes.
Por otro lado, el Dr. David Katz, director del Centro de Investigación sobre la Prevención de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, dijo que "la concienciación sobre los problemas es el lugar de inicio de todas las soluciones".
Apuntó que "esas cifras son perturbadoras, pero no sorprendentes. Los que hemos trabajado en hospitales hemos visto innumerables casos en que ocurrieron, o pudieron ocurrir, esos errores".
Katz explicó que "la atención médica es intensa, y con frecuencia más bien compleja. Se mueven muchas cosas, hay mucho en juego y con frecuencia hay poco tiempo. Aunque quizá resulte sorprendente que unos profesionales altamente entrenados que trabajan en equipo cometan errores, podríamos comparar a esos equipos con otros que conocemos muy bien: los de deportistas profesionales. También son equipos altamente entrenados y exclusivos, pero cometen errores rutinariamente", anotó.
"Por supuesto, en la medicina no se trata de ganar y perder partidos, sino de vida o muerte", dijo Katz. "En ese contexto, ningún error es aceptable. Pero como dice el refrán, errar es de humanos. Si la única protección contra los errores es la conducta humana, habrá errores", afirmó.
"Lo que todo esto significa es que la conducta humana no puede ser la única salvaguarda contra el error", añadió Katz. "En lugar de ello, necesitamos una defensa de múltiples capas, que conlleve a humanos que se respalden entre sí y sistemas automáticos que respalden a los humanos".

Artículo por HealthDay, traducido por Hola DoctorFUENTES: Karen C. Nanji, M.D., M.P.H., assistant professor, anesethesia, Harvard Medical School, and department of anesthesia, critical care and pain medicine, Massachusetts General Hospital, Boston; David Katz, M.D., M.P.H., director, Yale University Prevention Research Center, New Haven, Conn., and president, American College of Lifestyle Medicine, Chesterfield, Mo.; John Combes, M.D., chief medical officer, American Hospital Association, Washington, D.C.; Oct. 25, 2015, Anesthesiology, online
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