La adicción a drogas es uno de los problemas más extendidos en la cultura moderna (1).EI término drogas se utiliza para denominar a cualquier sustancia química (medicamento o no) capaz de provocar adicción. El término adicción se utiliza para definir un patrón de conductas caracterizados por la necesidad imperiosa e irrefrenable de consumir drogas a pesar de los efectos adversos (psicológicos, médicos, sociales, etc.) que provoca.(2)

Se sabe que las drogas son una constante en todas las civilizaciones a lo largo de la historia de !a humanidad. La sociedad de hoy tiene que convivir con !a droga y su dramática complejidad sociocultural con el agregado de que en la actualidad hay más ofertas en los mercados mundiales por ser uno de los negocios más rentables.(3)

Las consultas realizadas en los Servicios de Toxicología por pacientes con adicción a drogas permiten caracterizarlos, conocer las modalidades toxicológicas regionales de esta problemática y adecuar los servicios de toxicología a esta realidad.

En el presente artículo se comenta un trabajo en el que se analizan 315 consultas (personales y telefónicas) realizadas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños entre 1990 y abril de 1997 por pacientes con adicción a drogas (4). El 70% del total de consultas analizadas corresponden a Hospitales Municipales ya que los integrantes del Servicio de Toxicología cubren la especialidad a nivel municipal.

Cada consulta representa un episodio de intoxicación (en el caso de un adicto crónico que puede ser atendido en varias oportunidades se registra una consulta y por el contrario, si un mismo paciente sufre varias intoxicaciones agudas, figuran más de una consulta). No se incluyen las consultas en que la motivación no fue clara, por ejemplo, algunos episodios de sobredosis de drogas son interpretados como intentos de suicidio.

La recolección de datos se hace según una tabulación adaptada a las necesidades regionales. Los datos de las fichas individuales son luego procesados por computadora.

Los datos analizados se agrupan para formar 4 ítems: paciente, tiempo, drogas y cuadro clínico. Referente a los pacientes se analiza edad y sexo. Referente al tiempo se analiza hora, día mes y latencia ( tiempo transcurrido entre el momento de la intoxicación y el momento en que se consulta). Referente a las drogas se analiza características físicas, cantidad y tipo de drogas. Para el tipo de drogas usamos la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (5), con modificaciones. Presentamos las drogas en un cuadro único , independientemente que sean medicamentos, no medicamentos o complejos (mezcla de medicamentos y no medicamentos). La cantidad de droga se midió de acuerdo al esquema de Done (6), con modificaciones:

En el caso de polvos en lugar de tragos se consideran cucharadas soperas. Si la presentación del tóxico es vapor, gas, etc. o cuando no se puede determinar se considera cantidad "no determinada".

Referente al cuadro clínico se analiza vía de intoxicación, grado de la sintomatología, síntomas predominantes y tipo de curso de la intoxicación (aguda o crónica)

Se utilizan para la discusión resultados de otros trabajos epidemiológicos realizados por los autores pero no incluidos en el presente artículo.

Se analizan en este trabajo 315 consultas cuya motivación es adicción a drogas realizadas en forma telefónica (155 consultas)o personal (160 consultas) en nuestro servicio, entre enero de 1990 y abril de 1997 inclusive. Resulta destacable que 222 consultas (casi el 70 %) corresponden a hospitales municipales.

El perfil dei paciente que es atendido en nuestro servicio por adicción a drogas se conforma con los siguientes datos :’el 75.87% son de sexo masculino y el 74.60% son jóvenes (entre 10 y 29 años) Referente al tiempo, en los pacientes en que se pueden precisar estos datos :el promedio diario de pacientes es 14.3% (miércoles y sábado están por encima del promedio), el promedio mensual es de 8.33% (6 meses están por encima y 6 meses por debajo de ese promedio) y el promedio anual (excluido los 4 meses de 1997) es de 40 pacientes por año (1994 y 1995 están por encima de ese promedio). El 51.71% de los pacientes consumen !as drogas entre las 18 y 24 horas con otros "picos" entre las 10 y 14 horas (15.68%) y entre las 2 y 6 horas (15.67%). El 46.18 % de los pacientes consultan antes de haber transcurrido 2 horas de la administración. La cantidad de droga utilizada, cuando se conoce, es abundante en el 78.42% predominando más de una presentación (25.72%), líquidos (21.59%) y polvos (21.59%). El tipo de drogas utilizadas es estimulantes (fundamentalmente cocaína) (28.58%), sustancias complejas (mezcla de medicamentos y no medicamentos) (24.13%) y alcohol (15.55%). Con menor frecuencia otros medicamentos, tranquilizantes, mezclas de medicamentos, etc. Referente al cuadro clínico !as vías más frecuentes de administración son oral (46.35%), inhalatoria (21.90%) y más de una vía (21.27%). Entre los pacientes que cursan con síntomas predominan los síntomas neurológicos (63.81%) en el 86.35 % los síntomas son leves o moderados. Hubo dos pacientes con síntomas letales (0.63%). El 84.44% de las consultas son por cuadros agudos.

El problema de las adicciones es un tema complejo que incluye numerosos enfoques (éticos, jurídicos, médicos, sanitarios, psicológicos, sociales, socioculturales, etc.). Nuestro aporte se hace desde los aspectos médicos toxicológicos sin desconocer !a importancia del abordaje multidisciplinario.

Desde esta perspectiva, el paciente adicto a drogas tiene un perfil diferente al que encontramos en otros intoxicaciones de distintas motivaciones. Por ejemplo, en las intoxicaciones accidentales existe leve predominio de sexo masculino, más de la mitad de los pacientes son menores de 10 años, la mayoría de !as veces consumen escasa cantidad de tóxicos, en horarios diurnos, especialmente alrededor de las 12 y de las 20 horas, en casi el 70 % el cuadro clínico es asintomático (7). El perfil de los pacientes que realiza tentativa de suicidios (TS) se conforma con mayoría de personas jóvenes (75 % entre 15 y 40 años) y de sexo femenino (75%), las horas más frecuentes son entre las 10 y 24 horas con un pico a las 22 horas, un elevado porcentaje de los pacientes utiliza cantidades abundantes de tóxicos y concurren o son llevados más tardíamente a la consulta lo que determina que los cuadros clínicos sean frecuentemente sintomáticos y más complejos que !o que sucede en los accidentes (8). En el caso de los pacientes adictos el comportamiento en cuanto a la cantidad de tóxico, y grado de sintomatología es similar a las TS, pero difieren en el sexo (75 % masculino) y en los horarios de la intoxicación y la latencia menor hasta la consulta. Respecto a la vía de ingreso de la droga, el 51.42 % de las consultas corresponden a vía inhalatoria, parenteral o más de una vía ( y a diferencia de !o que sucede en los accidentes y TS con tóxicos donde el porcentaje mayor corresponde a la vía oral). Desde el punto de vista toxicológico es remarcable que estas vías de administración son muy rápidas y no permiten la recuperación del tóxico o droga administrada. uno de los pasos importantes en el tratamiento de todo intoxicado . Además las vías parenterales son responsables de muchos cuadros sépticos y constituye uno de !as vías de contagio del SIDA más frecuentes en nuestro medio.

El 84.44 % de los pacientes adictos a drogas atendidos en el periodo analizado corresponde a episodios agudos, especialmente sobredosis. No hemos medido la frecuencia de aparición de síndromes de supresión pero conocemos que es baja. Muchas veces los pacientes alegan síntomas subjetivos que atribuyen a supresión (a veces buscando que se les administren psicofármacos) pero que no se pueden considerar como tales . La excepción a este comentario lo constituyen los opioides en los que el síndrome de abstinencia frecuentemente es severo.

Nos interesa considerar el tipo de drogas utilizada que en nuestro caso no solo depende de la oferta externa sino de la capacidad de provocar alteraciones agudas en el estado de salud. Desde este punto de vista probablemente la sustancia que más cuadros agudos provoca es el alcohol , si bien esto no se refleja en nuestros datos (solo 15 % de las consultas) debido a que se nos consulta poco por varias razones, como que por su frecuencia es conocido el tratamiento, es mal valorado el riesgo de provocar cuadros graves e incluso porque a los alcohólicos no se los considera adictos y/o intoxicados. La sustancia individual más frecuentemente involucrada es la cocaína (95 % de los estimulantes que representan el 28.58 % del total). Este es un ejemplo respecto a la influencia doble de !a oferta externa (aparentemente muy elevada para esta droga) y la posibilidad de producir síntomas por sobredosis que alarman al usuario y determinan consulta a servicios de emergencia. De hecho los dos casos letales ocurridos en nuestra revisión corresponden a esta sustancia y también cuadros neurológicos y cardiovasculares complejos. En un paciente se produjo rabdomiolisis.

De acuerdo a la CIE la cocaína se encuentra entre los medicamentos y el alcohol entre los no medicamentos. Así las sustancias complejas (mezcla de medicamentos y no medicamentos) constituyen el segundo grupo de frecuencia (24.13%) pero considerando más de una droga (incluyendo mezcla de medicamentos -7.30%- y mezcla de no medicamentos -1.59%) representan el 33 %. En los casos que se consigna una sola droga es frecuente que no se hayan valorado adecuadamente otras administraciones, por ejemplo los adictos a cocaína casi siempre la consumen asociada a depresores del SNC, especialmente alcohol Los cuadros clínicos y el tratamiento de estas ingestiones múltiples son siempre complejos. Cuando ingresan los pacientes excitados el uso de tranquilizantes puede potenciar los efectos del alcohol u otros depresores y determinar comas más o menos profundos. A pesar de lo difícil que resulta esta situación en una sala de guardia (paciente agresivo, irritable, excitado y ahora frecuentemente HIV +) nosotros sugerimos conductas cuidadosas en cuanto a la sedación farmacológica, especialmente si no se dispone de UTI. En muchas partes del mundo se está observando esta tendencia al abuso de drogas múltiples, es decir el uso de diferentes sustancias simultánea o consecutivamente, o bien de manera aleatoria, de acuerdo al capricho, la disponibilidad y las fuerzas del mercado . Este multiuso es más frecuente en los jóvenes que incurren en un fuerte abuso de drogas y viven en aglomeraciones urbanas(9).

En esta revisión, !a frecuencia de cuadros agudos por marihuana es mínima lo que probablemente refleje su menor toxicidad aguda con respecto a otras drogas más que a su menor oferta o consumo.

Si bien en este trabajo no diferenciamos la adicción a drogas legales ( por ejemplo alcohol) de las ilegales (por ejemplo cocaína) es importante considerar que en las drogas ilegales !a presencia de adulterantes y sustitutos pueden complicar la interpretación y el tratamiento de la sintomatología originada. Una gran variedad de contaminantes y microorganismos en las soluciones inyectadas pueden provocar reacciones corporales extrañas y diversidad de trastornos infecciosos. Los términos adulterante y sustituto a menudo se intercambian. Un adulterante es una entidad química que se agrega a propósito en una preparación callejera, para diluir el ingrediente activo y aumentar el volumen, o es un contaminante olvidado inadvertidamente en la formulación durante el proceso clandestino de fabricación. Un agente sustituto es un compuesto con propiedades físico químicas y farmacológicas similares a las del ingrediente activo que se quiere utilizar y que se usa en su lugar en las formulaciones callejeras.(10)

Por definición la adicción a drogas es un padecimiento crónico. Los datos respecto a la evolución aguda o crónica reflejan el tipo de intervención (en sobredosis, en abstinencia, etc.) de nuestro servicio en esta problemática más que la evolución de !a adicción en los pacientes. En el 15.56 % de los casos considerados crónico representan otro tipo de intervención como tratamiento de deshabituación o desintoxicación previo al ingreso a algún programa de rehabilitación o simplemente demanda de pacientes y/o familiares en busca de una curación de su adicción. Cuando la primera consulta es realizada en nuestro servicio valoramos el estado de salud actual y orientamos hacia las distintas opciones terapéuticas disponibles en nuestro medio. De acuerdo al tipo y grado de la adicción nuestra participación posterior puede ser más o menos importante. A nivel de los Hospitales Municipales utilizamos los recursos existentes en cada Hospital y atendemos de acuerdo a la demanda de los pacientes. El Hospital de Emergencia Clemente Alvarez concentra la mayor cantidad de pacientes con sobredosis en cambio en los otros hospitales de adultos (Alberdi, Carrasco, Roque Saenz Peña ) además hacemos tratamiento de deshabituación o desintoxicación. Hasta una época reciente en Sala 1 del Carrasco se atendían especialmente pacientes con HIV en estadios avanzados de su enfermedad.

La magnitud del problema de la adicción a drogas a nivel local, nacional o internacional es difícil de precisar pero se supone muy importante. Aunque no se sabe cual puede ser el enfoque más adecuado para contribuir a disminuir este problema (!as soluciones van desde la legalización y despenalización hasta la "guerra contra las drogas") es obvio que se están destinando más recursos al tratamiento de las complicaciones de los adictos a drogas que a su prevención o al tratamiento de sus causas (1)

El problema de las drogas no es un fenómeno pasajero. Sus repercusiones sanitarias y sociales son tan considerables que menoscaban gravemente el estado de salud y !a esperanza de vida de importantes grupos de población, así como la economía y la política de todo un país. Como se mencionaba en párrafos anteriores, no hay acuerdo sobre las normativas y las medidas que puedan resultar más eficaces para controlar y cambiar de signo esa situación pero para darles una base racional habría que tener en cuenta los grupos expuestos a riesgo, !as sustancias involucradas y los efectos del uso de estas. Estos factores cambian constantemente por lo que es esencial vigilar las tendencias epidemiológicas regionales (9). Los estudios aislados o transectoriales no indican !a evolución de !as tendencias.

Nuestro aporte tiende a mejorar el conocimiento de este problema en nuestro medio y contribuir a buscar soluciones interdisciplinarias adecuadas.

1. Hoffman RS y Goldfrank LR. El impacto del consumo de drogas y de la adicción sobre la sociedad. Clínicas de Medicina de Urgencia de Norteamérica, Vol. 3/1990. Ed. Interamericana-Mc Graw-Hill.533-49.
2. O’Brien CP. Adicción y abuso de sustancias tóxicas. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la terapéutica. Mc Graw-Hill Interamericana. 1996.595-617.
3. Fernández, G. Prevención comunitaria de adicciones. SOS Farma (Sistema Orientativo de Síntomas Farmacoinducidos) Ed. V.D.B. SRL, 1995,45-52 "
4. Piola, JC ; Prada, DB. Pacientes con adicción a drogas atendidos en un Servicio de Toxicología en Rosario, Argentina, 1990-1997. Trabajo presentado como Tema Libre en las VII Jornadas de Medicina Interna para el Litoral Argentino y III Jornadas Internacionales de Medicina Interna, 27 de junio de 1997.(Resumen publicado en Actas de las Jornadas).
5. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. OPS. OMS. Publicación Científica N° 554.OPS 1995.Washington DC,2^da reimpresión 1997.
6. Done AK: Envenenamientos por productos hogareños corrientes. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Agosto 1970.569-82.
7. Piola JC, Prada DB. lntoxicaciones atendidas en Rosario, Argentina 1990-1994. Trabajo presentado en las "Jornadas Internacionales de Pediatría y Adolescencia, organizadas por el Sanatorio de Niños, Rosario, agosto 1995.
8. Piola JC, Sánchez NA, Serravalle L. Tentativas de suicidio (TS) con tóxicos en ancianos en Rosario. Rev. PAMI Científico N° 11, 1993,49-62.
9. Gossop M y Grant M. Prevención y control del abuso de drogas. OMS, Ginebra, 1990.
10. Schauben JL, Adulterantes y sustitutos. Clínicas Médicas de Medicina de Urgencia de Norteamérica, Voi3/! 990. Ed. Interamericana-Mc Graw-Hill.685-702.