En Sertox recibimos variadas consultas y nuestra sección FAQ es una de las más dinámicas. Este sistema de consultas originó incluso una comunicación nuestra en el Congreso de Informédica 2002  . (http://www.informedica.org/2002/espanol/files/posters_informedica.htm).

Pero a veces este tipo de consultas determina a su vez que investiguemos más por un determinado tema, que es el caso de este aporte que nos parece importante difundir para evitar que se reitere. Disculpen que algunos textos están en inglés pero nos pareció mejor no traducirlos y aprovechamos la ocasión para agradecerles la deferencia de todos los que participaron. Queda abierto este tema a los comentarios o sugerencias que estimen convenientes.

Leer la consulta original y su respuesta.

En otro mail la mamá envió un relato más detallado que transcribimos, eliminando los datos de filiación de paciente, padres, médicos involucrados e instituciones, e hicimos algunos retoques ortográficos:

Somos los papás de V. Ella tenía 4 años, era una nena sana, gordita, compradora, de risa contagiosa. Falleció el 24 de marzo de 2004 en el Sanatorio XX por una mala praxis. El día lunes 22 de marzo me dice que le dolía la cabeza y tuvo un vómito, la llevo al Centro de Salud del barrio Intersindical donde le toman la temperatura y tenía 37.7° (que no llega a ser una fiebre). Me dicen que algo le había caído mal a la panza. El día martes 23 amanece bien, pero al atardecer vuelve a sentirse mal, decaída; la llevo nuevamente al centro de salud a las 21 horas donde la ve un médico, me dice que estaba incubando una angina, como estaba nauseosa me indica Reliverán e Ibuprofeno para el dolor de cabeza (no era un dolor persistente o que la hiciera llorar, solo molestia). También me indica Adrenol que es un antibiótico. A las 23 horas del mismo día seguía decaída, le digo a mi esposo que me quedaban dudas si realmente era la pancita o la garganta y le dije que la llevaría al Hospital de Niños que era el único lugar donde hacían análisis a la madrugada. Salgo en el auto con ella, llego a las 0,15 horas, saco número porque no veía que fuese algo serio, solo era seguir controlando. Me atienden recién a las 2 de la mañana, el doctor me dice "angina", le explico mi duda y le pregunto si puede solicitar análisis. Me dice que si y me hace el pedido. Vuelva a las 4,30 horas que ya van a estar los resultados, me dicen. Como me despierto vuelvo con V. , porque ella dormía en el auto y mi esposo quedaba solo con mi hijo de 9 años. Me atiende una médica, me confirma lo de angina y ve los resultados y me dicen que estaban normales. Le pregunto por el dolor de cabeza, le toca la nuca y me
dice: "si tuviera algún indicio de alguna infección o algo en la cabeza tendría rigidez en la nuca, revisándola a ella y viendo los análisis no hay nada que me indique de algún proceso infeccioso importante, solo la angina. Pero si Usted quiere estar más tranquila le hago una interconsulta con un oftalmólogo y un neurólogo". Vuelvo a la casa para que ella pueda descansar un poco. A las 9 de la mañana vuelvo a salir, mi esposo estaba con gripe y no va a trabajar, así que se queda (si la hubiéramos visto mal ¿se hubiera quedado en la casa?). Llego al Sanatorio XX para un mejor control y para hacerle los estudios que me solicitara la doctora del Hospital. Ella entra hablando y caminando, de a ratos le hacía "upa". Atiende la doctora de guardia , la revisa y me confirma que estaba con angina, pero me dice que estaba algo deshidratada, "pero no hay camas, llévala a la casa, dale líquidos y volvé al mediodía cuando se desocupe una", me dice la doctora. En esos momentos mi Gordita me dice que tenía ganas de vomitar, la llevo al baño y tira un poco de flemas y babitas, más que nada fue como una arcada. Entonces la doctora me dice que la iba a hidratar en la Sala de Médicos. El enfermero le coloca el suero en la manito, entra la doctora con una inyección llena de líquido incoloro y por VIA INTRAVENOSA Y EN MENOS DE 10 SEGUNDOS se la aplica. Se retira diciendo que iba a buscar unas cosas y el enfermero por atrás. Miro a mi hija y la noto molesta, da un grito estridente, bien fuerte; hace los ojitos para atrás y empieza a sacudirse. Grito llamando a los médicos, cuando entran le toman la presión y sentí que decían: "está hipotensa, está colapsando, está taquicárdica. Diacepán 10, está convulsionando", la llevan a la sala continua, le levantaban las piernitas, el pecho se le inflaba como si le costara respirar, le colocan oxígeno y cuando le colocan el monitoreo ya sonaba la alarma de que estaba en paro. De ahí me retiran. Todo esto fue a las 10 de la mañana o 10,15 . Nadie salía a decirnos lo que pasaba. Sabíamos que estaba mal porque se veía por las puertas que le hacían masajes y electroshock. Nos enteramos recién a las 13.30 horas del fallecimiento y por boca del pediatra de ella, el cual no tiene nada que ver con el Sanatorio. Este doctor había llegado unos minutos antes, cuando llegó V. ya había fallecido y fue él, el encargado de darnos la noticia. Mientras la familia rezaba afuera para que se salvara V. , ella ya no estaba con nosotros. Cuando entramos a verla esperábamos encontrarla tibia todavía, pero ella estaba fría, blanca, con sangre seca en los labios y mejilla, y dura. Una tía me ayudó a cruzarle los deditos para que quedara rezando. Nadie del Sanatorio salió y dijo "Familia Tal, pasó esto", no nos dieron ningún tipo de explicación ni siquiera la noticia del fallecimiento de nuestra hija. Esperé unos minutos y fui a hacer la denuncia al la comisaría 9°. Solicité la autopsia. Tengo dos certificados de defunción. En el sanatorio colocan Paro C-R , Deshidratación Aguda. Pero eso no puede ser. No sale nada en los análisis, no se le va a escapar una deshidratación de ese tipo a tres médicos que la habían visto antes y en la autopsia sale "Buena Nutrición y Buena Hidratación". Aparte ella tomaba líquidos en la casa, no tuvo fiebre, ni diarrea, y solo tuvo tres vómitos. Se enviaron muestras al Instituto Malbrán porque me decían que era un VIRUS. Me hablaron de todo tipo de virus. Los resultados los tuve en mis manos el 26 de julio pasado pero el informe data del 12 de abril. ¿Dónde estuvo guardado todo ese tiempo?, estamos averiguando. LOS RESULTADOS DIERON NEGATIVO. Queremos hacer público todo esto. Nada nos va a devolver a nuestra hija. Pero se podrían prevenir muchos más casos. Pienso que sería una falta de respeto no averiguar porque nuestra hija vale mucho ¿entienden?. Cualquier vida vale mucho, y eso parece ser que nadie lo entiende hasta que les pasa. Todo lo que digo lo tengo debidamente documentado, sabemos muchas cosas más con respecto a todo, pero hasta que no tengamos las pruebas no lo haremos conocer. Así nos manejamos nosotros. A pesar de saber desde el primer momento lo sucedido esperamos a tener todas las pruebas para que no salgan diciendo que esto es un relato de padres desgarrados por el dolor. No queremos que se oculte ni que se invente nada.
Si pueden conseguir solo el prospecto de Dipirona Inyectable, se darán cuenta de por qué se que fue eso. "Las reacciones hipotensivas agudas están dadas cuando la inyección no se administra en forma lenta, provoca, una caída de presión drástica, convulsiones, taquicardia, shock, coma, muerte". Debe ser aplicada muy lentamente, debe el médico controlar la presión sanguínea, el ritmo cardíaco y todo, con el instrumental necesario. Nada de eso se cumplió. Todo se hizo mal: 1.- No tenía motivos para medicarla con dipirona. 2.- La vía intravenosa no se aplica a menores de 7 años (es sumamente riesgoso). 3.- La velocidad con que le aplica. 4.- No hubo ningún control. Le puso y se retiró. 5.- La mentira: Deshidratación Aguda.
Saquen sus propias conclusiones. Nosotros tenemos todas las pruebas. Ayúdenos a que esto no quede impune. Espero que me presten atención, porque otros medios por ahí no lo hacen, pero si yo me hubiera agarrado a trompadas con una vecina por celos, seguro estaría en primera plana. Supongo que son padres y van a entender el terrible dolor por el que pasamos. Hoy 4 de agosto, mi hija hubiera cumplido 5 años. Una negligente, incapaz, nos quitó esa posibilidad, nos quitó todo. Estábamos orgullosos de ella, mi esposo no se cansaba de mirarla. Por V. y por todos espero nos presten atención para que se haga justicia. Muchas gracias.

Estos mail lo enviamos a un farmacólogo amigo quien nos contestó:

Si hubieran estado en África en 1969 y leído el prospecto no le hubieran administrado por vía IV (intravenosa) rápida. A propósito: ¿qué producto era? ¿qué sal era y qué solvente tiene? ¿cuánto le dieron? Cuadros de shock con alta mortalidad han sido comentados por Schonhofer y Herxheimer, aunque no tengo datos del time-course (curso temporal) de la reacción; estuve buscando este aspecto, pero no lo encontré.
En EEUU la FDA no aprobó el uso dipirona en caballos, pero permite una venta "regulada". Se han descripto convulsiones con via IV rápida.
Después deberíamos comentar si había necesidad de dipirona IV. Tambien deberíamos charlar sobre el diacepan 10-que seguro se lo dieron por la convulsión pero que no está exento de inducir PCR.
Adjunto artículos sobre dipirona:
DIPYRONE (METAMIZOL): RESTORED TO GOOD REPUTE ?
translated from:
P.S. Schonhofer: Internistische Praxis 1999; 39: 184-185
Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/reports/dipyrone.htm
Single dose dipyrone for acute postoperative pain [Cochrane Review] By Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ
Disponible en: http://www.update-software.com/abstracts/AB003227.htm

Y agrega en otro mail:

Me quedé con la duda, por principio, de que solo la vía IV rápida induzca hipotensión severa y mandé a preguntarle al Dr Herheimer, quien a su vez contactó a sus colegas expertos, en este caso el Dr Schonhofer. Es mi idea que da un falso sentido de seguridad, admitir que solo la vía IV rápida produce estos desastres. Dicho de otro modo, ¿la vía endovenosa lenta es segura?

Dear Dr Andrew Herxheimer :
I reed in your comment appeared in http://www.update-software.com/ccng/ccng.exe?SourceID=CD003227#Content1056 "….The hospital-based adverse drug reaction (ADR) monitoring system in Berne reported an incidence of a serious drop in blood pressure with dipyrone in one in 3000 patients…."
In march 24,2004, a girl 4 years old,after a few minutes she received dipyrone IV in 10 (ten) seconds,has serious hypotension,tachycardia and
convulsions; was treated with diazepam and resuscitation, without success and dead.
The administration of dipyrone was unjustified; the girl has pharyngitis, temperature 37.7° C, and less toxic medicaments, e.g. paracetamol are easily available, and is debatable if that fever should be treated;the IV route, clearly was absolutely unjustified.
The packet insert state that dipyrone IV should be injected slowly,because the rapid IV injection induces hypotension.I wish to ask you if serious hypotension after IV administration of dipyrone is dependent of injection velocity only,that is, occurr with rapidly
IV injection only,or can also occurr with slow IV injection of dipyrone? I think that point is important,since physicians believe that slow IV
injection has not risk of serious hypotension.
In Argentina the prescription of dipyrone is irrational and widespread. All hospital buy dipyrone for injection in larges quantities.

Su respuesta fue:

Thank you for your e-mail – a very sad story.

You ask:
Does serious hypotension after IV administration of dipyrone depend on injection velocity only, ie does it occur with rapid IV injection only, or can it also occur with slow IV injection of dipyrone?

I don’t think the answer is known. It would be unethical and also very difficult to do the experiment. That is why in my opinion the only way to prevent these cases is to stop using iv dipyrone completely.

I am copying your message to some friends and colleagues who are also very much concerned with this problem, and attach slides from a recent talk that may interest you.

Kind regards,

Andrew Herxheimer
Emeritus Fellow, UK Cochrane Centre

Dear Andrew,

serious or fatal hypotension due to cardiac failure following dipyrone IV is a well known and not rare event. The producers say that it occurs in patients due to too rapid injection. However, there is evidence from case reports against that:

A 48 years old otherwise healthy female patient was received a tympanoplastia for chronic otitis media in general anaesthesia. At the end of the operation, but still in general anaesthesia she was treated with an infusion of 2.0 g dipyrone in 100 ml 0.9% NaCl-solution for prevention of postoperative pain. 5 minutes after start of the infusion and after having received about 1.0 g dipyrone she presented cyanosis and had no measurable blood pressure. She was resuscitated manually for heart fsailure for 20 minutes, receiving a total of 3 mg epinephrine and 2 mg norepinephrine, before having a sufficient cardiac output again. Thereafter, she was transferred to an ICU for mechanical respiration for 6 hours. A thrombo-embolic pulmonary event was excluded as cause for heart failure. The patient left the ICU after 2 days without sequel.

Postoperative testing for allergy revealed an anaphylactic type-I-reaction to dipyrone which occured without any prodromi such as erythema, oedema or broncho-constriction.

This case is published, but only in German:
JANKE C, SCHMECK J, PASSANI D et al.: Anaphylaktisches Herz-Kreislauf-Versagen nach intraoperativer Metamizolapplikation. Anaesthesist 2003; 52: 321-325

The probability of an anaphylactic reaction to dipyrone IV of any kind is about 1 in 1.000, a serious or life-threatening event 1 in 5.000. For oral preparations the probability of shock reactions is about 1 in 50.000:
LEVY M: Hypersensitivity to pyrazolones. Thorx 2000; 55[Suppl 3]: S72-74
MUELLER-OERLINGHAUSEN B, LASEK R, DUPPENBECHER H, MUNTER K (eds): Handbuch der unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Urban & Fischer, München, Jena, 1999, S.12-9.

In our NETWORK OF MUTUAL INFORMATION in which subscribers of the arznei-telegramm report their experiences with adverse drug events, the most often reported events with dipyrone are hypersensitivity vasculitis and shock, with a fatality rate around 40% in these cases (6 of 16) reported.

I hope that these informations are helpful to you.
Best regards
Peter

Otro colega de Andrew aporta:

Dear Andrew,
I have now had chance to do a more thorough search. There is nothing on Dipyone that is helpful. With other drugs, in about 250 papers, the results of rapid v. slow administration can sometimes be shown to make a difference to endpoints or sometimes not! My impression overall is that speed of administration does not usually make a major differerence to hypotension.
I am surprised that the speed of administration is often not evaluated as a variable in experiments.
Ralph