Paciente masculino, 4 años 1 mes, residente en Los Chiles, San Carlos, provincia de Alajuela, Costa Rica.

Conocido portador de leucemia linfocítica aguda L-1 riesgo normal (LLA-L1-Rs) en fase de consolidación en semana 10 según el protocolo Dallas 99 cuyo seguimiento lo lleva en el servicio de hematología del Hospital Nacional de Niños (HNN).

El tratamiento en fase de consolidación (sem 6-15) consiste en:

6-mercaptopurina 37.5 mg/m2 bid v.o. cada día, metotrexate 25 mg/m2 cada 6 horas v.o. por 4 dosis (6pm-12md-6am-12mn), leucovorina 5 mg/m2 bid v.o. por 2 dosis.

Día 12/09/2004

Ingresa a las 5:38 PM acompañado por su madre al servicio de emergencias del HNN con un cuadro de fiebre 380C, diarrea de un día de evolución con 10 deposiciones el día anterior y el día del ingreso 2 deposiciones líquidas, café oscuro, no sangre, inicialmente con moco, actualmente sin moco; además presentó 5 vómitos de contenido alimentario.

Paciente ingresa consciente, orientado, hidratado, febril al tacto, normo céfalo, ORL: normal, membranas timpánicas sin datos patológicos, mucosa oral no se observa lesiones por cándida, costra sero hemática en labio inferior impetiginizada, no adenopatías cervicales, RsCsRs, CsPsLs, abdomen blando, depresible, no doloroso, no masa ó megalias, no fisuras anales, se ingresa por neutropenia severa asociado a cuadro febril para evolución y tratamiento.

Leucos 2666, Neutrófilos ( NA ) 266, monocitos 6.4%

En observación por varicela.

Paciente presenta lesión vesicular en mejilla, lesión costrosa no umbilicada en axila derecha, lesión en espalda papulosa con evidencia de rascado, se deja en tratamiento con: oxacilina 350 mg cada 6 horas I.V., gentamicina 35 mg cada 8 horas I.V., aciclovir 140 mg cada 8 horas I.V., acetaminofén 200 mg V.O. stat.

Día 13/09/04

Paciente continúa con deposiciones diarreicas. Mucosa oral húmeda, llenado capilar normal. Tratamiento: se agrega metronidazol 210 mg stat i.v. y luego 105 mg cada 8 horas i.v.

Valoración por Infectología:

Paciente en tratamiento por toxoplasmosis aguda con corioretinitis con neutropenia profunda, diarrea, fiebre y brote papulo-vesicular más sugestivo de Varicela-Zoster salvaje que por reacción post-vacunal, herpes simple en labio inferior oral, en radiografía de tórax evidencia neumonitis.

Plan: oxacilina 350 mg cada 6 horas i.v., gentamicina 35 mg cada 8 horas i.v., metronidazol 105 mg cada 8 horas i.v., ceftazidima 750 mg cada 8 horas i.v., aciclovir 140 mg cada 8 horas, sulfadiazina 600 mg cada 8 horas v.o., pirimetamina 15 mg cada día v.o., ácido folínico 15 mg cada día v.o.

Día 14/09/2004

Valoración por hematología:

Se decide indicar factor estimulante de colonias para mejorar conteo de N.A. y acortar hospitalización, paciente en buena evolución clínica, no ha tenido más deposiciones, factor estimulante de colonias 70 ug S.C. cada día por 5 días, hemograma 8 horas después: NA aumentados, plaquetas normales, Hb 8.2.

Día 17/09/2004

Paciente no ha tenido fiebre por más de 72 horas, hemograma evidencia recuperación hematológica: Leucos 3490, NA 1150

Día 20/09/2004

Paciente clínicamente en excelente evolución, varicela prácticamente resuelta, lesiones no han avanzado y se ha corregido la neutropenia, Hb 9.7, Hto 28, Leucos 6.62, NA 1452, paciente en buen estado general, se decide egresar con el siguiente tratamiento: aciclovir 280 mg cada 6 horas por 7 días v.o., acido folínico 15 mg por día v.o. por un mes, sulfadiazina 600 mg cada 8 horas v.o. por un mes y pirimetamina 15 mg por día v.o. por un mes, próxima cita en hematología el 27/09/2004.

Día 21/09/2004

Ingresa a las 11:57am al servicio de emergencias del Hospital Nacional de Niño con la historia de haber sufrido a eso de las 7am del mismo día una convulsión tónico-clónica de aproximadamente 1 minuto de duración con desviación de la mirada hacia la izquierda y relajación de esfínteres.

Paciente ingresa alerta, eupneico, hidratado, afebril a tacto, buen estado general, pupilas isocóricas normoreactivas, MEOS normales, signos meníngeos ausentes, F.O. no lo permite, ORL sin datos de infección. RsCsRs sin soplos, campos pulmonares limpios sin ruidos agregados. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, no visceromegalias, presenta atrofia muscular en miembros inferiores con fuerza de 4/5, moviliza las 4 extremidades sin dificultad, paciente con alimentación adecuada.
Examen físico normal, FR:16, Temp.:36.50C, Talla 102cm, peso 14kg, sat O2:99, IMC: 13.46, ASC: 0.61.

¿Cuál es su opinión con respecto a lo que pudo ocurrirle al niño después de su egreso el día 20/09/2004 y que motivara nuevamente su ingreso?

Respuesta Caso clínico mes de junio 2005

Después del egreso el día 21/09/04 a las 6 a.m. la madre le administró al niño 6 tabletas de pirimetamina por una confusión con las tabletas de metotrexate.

Ambos blisters tienen el mismo color, las tabletas son del mismo tamaño y son producidas por la misma empresa farmacéutica.

El metotrexate es parte de su tratamiento en la fase de consolidación que lleva como paciente portador de leucemia linfocítica aguda, a la dosis es de 25mg/m2, correspondiéndole 15mg/dosis, lo que equivale a administrarle 6 tabletas de 2.5mg cada 6 horas (6am-12md-6pm-12mn) y la pirimetamina es parte de su tratamiento para toxoplasmosis a la dosis de 15mg por dia por un mes. La presentación de las tabletas es de 25 mg. La madre creyó que eran las mismas y se las administró sin fijarse en el nombre.

La pirimetamina tiene un rango de toxicidad de 300-450 mg. La sobredosis puede producir a nivel dermatológico rash y prurito, a nivel cardiovascular taquicardia, a nivel respiratorio apneas y cianosis, a nivel gastrointestinal distress epigástrico, náuseas, vómito, anorexia y glositis, a nivel neurológico depresión del sistema nervioso central, coma, convulsiones e hiperpirexia , a nivel oftálmico ceguera temporal y a nivel ótico sordera temporal.

Estos efectos pueden presentarse de 45 minutos a dos horas después de la ingestión.

La dosis que el paciente ingirió fue de 150 mg y aunque no está dentro del rango de toxicidad reportado1, presentó síntomas como convulsiones, desviación de la mirada y relajación de esfínteres.

Al paciente le hicieron las medidas de descontaminación gástrica consistentes en lavado gástrico, una dosis de carbón activado a 1 gramo/kg y como catártico sulfato de magnesio a 250mg/kg y se mantuvo hospitalizado por 2 días. Su evolución fue satisfactoria y actualmente ha logrado llegar a la fase de mantenimiento intensivo (semana 44).

Problemática:

Con la implementación del uso de los medicamentos "genéricos" para disminuir los costos y así poder abarcar un mayor porcentaje de la población, se ha llegado a la aprobación de medicamentos cuya presentación es prácticamente idéntica, diferenciándose solamente por el nombre al reverso del blister.

Esto aumenta las probabilidades de errores terapéuticos y por lo tanto el aumento del número de casos de intoxicación especialmente en los grupos de edad más susceptibles como son los niños y adultos mayores.

Para el período 2003-2004 se reportó al Centro Nacional de Control de Intoxicaciones2 un 4 % de consultas cuya causa fue por error de medicación. El total de casos fue 25552. Piola y colaboradores3 publicó en el estudio "Consultas por errores de medicación (EM) atendidas en el Sertox, Rosario, Argentina. 1990-1997", un total de 370 consultas por error de medicación. Estos eventos tienen un mayor impacto en los pacientes hospitalizados como lo demuestran varios estudios que señalan que los eventos adversos pueden afectar de un 1-19 % de estos pacientes.4,5

El error terapéutico se define como " Cualquier evento prevenible que puede causar daño al paciente o conducir al uso inapropiado de un medicamento mientras está en control de un profesional en el área de la salud del paciente o de sus familiares (National Comittee Counseling Medication Error Report Prevención USP)

La prevención en los errores de medicación es fundamental en el cuidado de todos los pacientes, especialmente en pacientes pediátricos que es un grupo de alto riesgo porque el potencial de eventos adversos es mucho mayor que en pacientes adultos.

1. Editorial Staff: Pyrimethamine
(Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK:
POISINDEX System.Thomsom Micromedex, Greenwood Villag, Colorado ( Vol. 125 Expires 09/2005) 2. Informe Anual de Consultas Atendidas, Centro Nacional de Control de Intoxicaciones. Hospital Nacional de Niños San José, Costa Rica. Años 2003-2004.
3. Consultas por errores de medicación (EM) atendidas en el SERTOX, Rosario, Argentina. 1990-1997

4. N Engl J Med 1991, 324;377-384.
5. Kaushal et al, JAMA 2001; 285: 2114-2120

Imagen: http://www.cepis.org.pe/bvstox/temporal/casoclinico.jun05.zip