Se han informado reacciones adversas graves de mecanismo no alérgico por inyección intramuscular de penicilina benzatínica pero no encontramos referencias con ampicilina benzatínica. Presentamos un caso de necrosis de glúteo con trombosis arterial distal por inyección intramuscular de ampicilina benzatínica y alertamos sobre la posibilidad de este tipo reacción adversa. Presentación del caso: lactante de 4 meses de edad, sexo masculino internado en Terapia Intensiva del Sanatorio de Niños el 17/06/02, a las 18.30 horas, con hematoma en glúteo derecho, que se extiende a dedos del pie y signos de mala perfusión periférica (pulso pedio débil y miembro inferior derecho frío). A las 16 horas había recibido una dosis de un preparado comercial que contiene ampicilina benzatínica. Evoluciona desfavorablemente presentando 24 horas después necrosis en glúteo, escroto, dedos del pie y ausencia de pulso pedio. A la semana se sugiere escarectomía pero por decisión de sus padres el niño es trasladado a un Hospital pediátrico de Buenos Aires. Según conocimiento informal, al paciente se le realizó amputación parcial de pie derecho. Las complicaciones por punción arterial accidental de penicilina benzatínica son de baja frecuencia pero graves. Incluyen palidez inmediata, cianosis de las extremidades, necrosis proximal y/o distal en referencia al sitio de inyección, lesiones neuro-vasculares graves (mielitis transversa con parálisis permanente, gangrena que requiere amputación de dedos del pie o de las porciones más proximales de las extremidades). Se conoce que los niños son más susceptibles a estas complicaciones. La prevención se debería basar en una correcta indicación para limitar el número de pacientes en riesgo ya que se han producido casos similares aún con técnicas correctas de administración. Este caso clínico conforma una señal para el Sistema Nacional de Farmacovigilancia, quien debería promover su difusión.