| Le transcribo la parte referida a tratamiento de una publicación nuestra "Aspectos médico-legales de las intoxicaciones con compuestos organofosforados anticolinesterasa", que creo responde a sus interrogantes. Nosotros hicimos preparar atropina 0.01 gr. en lugar de las habituales 0.001 gr. (es decir que cada ampolla de 0,01 gr. equivale a 10 de las habituales) para las intoxicaciones agudas graves. Afortunadamente, luego de la prohibición del parathión no tuvimos más casos letales y disminuyeron muchos los casos graves (ver en nuestra página, en investigaciones, publicaciones recientes: Influencia de medidas regulatorias en la morbilidad y mortalidad por talio y parathión en Rosario).
Tratamiento:
La atropina tiene afinidad por los receptores colinérgicos muscarínicos compitiendo con la acetiIcolina. La cantidad de atropina a utilizar debe ser titulada de acuerdo a la observación cuidadosa del paciente hasta revertir
todos los síntomas muscarínicos e incluso producir síntomas atropínicos.
La vía de administración puede ser subcutánea, intramuscular o endovenosa según la gravedad del cuadro y la urgencia por revertir los síntomas. La cantidad total de atropina a usarse puede ser muy alta y confirma el diagnóstico de intoxicación por COFA. Una técnica habitual es la administración de una ampolla cada 10 a 15 minutos hasta lograr atropinizar al paciente y luego espaciarla cada 30-60 minutos. Habitualmente se usa atropina o derivados hasta 48 horas después de la intoxicación.
Junto con la atropina debe administrarse un activador de la colinesterasa.
En nuestro medio el reactivador accesible es el PAM (nombre comercial: Contrathión). Su utilidad es mayor cuando más precozmente se administra ya que luego de aproximadamente 36 horas de ocurrida la unión del COFA y la enzima, la reactivación de esta no es efectiva.
La dosis se debe adecuar a la gravedad del cuadro clínico; en general no debe sobrepasarse de 2 a 3 gramos en 24 horas. En pediatría las dosis aproximadas deben ser de 30 a 50 mg/kg.
La vía de administración es endovenosa lenta (15 a 30 minutos) en solución salina. Puede repetirse luego de 8 a 12 horas si fuera necesario. Además de la utilización de estos antídotos es necesario considerar otras medidas. El mantenimiento de una respiración adecuada es fundamental ya que la atropinización es más peligrosa en un paciente mal ventilado. A veces es fundamental la respiración artificial.
Si hubiere convulsiones deben emplearse anticonvulsivantes del tipo del diazepán o tiopental. Si la vía de intoxicación fue cutánea deben quitarse
las ropas al enfermo y lavarle cuidadosa y abundantemente la piel con
agua bicarbonatada al 5% con jabón. La inactivación de los COFA se
produce por hidrólisis al alcalinizar la piel.
Si la vía de intoxicación es inhalatoria es necesario retirar al paciente del ambiente contaminado. Si la vía de intoxicación es oral se debe realizar
vómito provocado o lavado gástrico según el estado del paciente.
Entre las medidas terapéuticas implementadas por nuestro equipo destacamos algunos hechos, como la utilización de ampollas de atropina con mayor
concentración que la habitualmente disponible (por ejemplo de 0.01 gramo
por mililitro en lugar de 0.001 gramo por mililitro) lo que permite evitar
el efecto nocivo del excipiente bisulfito de sodio utilizado en las dosis
altas y estar mejor preparado frente a la posibilidad de emergencias toxicológicas masivas por COFA (para esta eventualidad también disponemos de ampollas de 0.1 gramo, es decir, 100 veces más potentes que las de 0.001 gramo).
Desde que se dispone en salas de UTI de bombas de perfusión comenzamos con su utilización en pacientes graves para asegurar una adecuada dosificación.
Al no disponer de parámetros directos para medir la respuesta al Contrathión (R) , como sucede con la atropina, nos resulta difícil evaluar su utilidad real. En nuestras normas está siempre incluido, incluso cuando no se conoce el COFA o este es de un tipo que no responde a las oximas, como el dimetoato. La única contraindicación en su uso es en la intoxicación aguda con carbarilo en el que agravaría el cuadro (en otros carbamatos su utilidad es dudosa). Otras medidas que es necesario adecuar en el tratamiento de estos pacientes es evitar el uso de relajantes musculares tipo succinilcolina cuando es necesario realizar intubación traqueal y evitar el uso de antibióticos aminoglucósidos que potenciarían el efecto sobre la placa neuromuscular. |
