Entre las intoxicaciones accidentales (no voluntarias) que se atienden en el Sertox, distinguimos las de causa laboral, medioambiental, etc. Un grupo de interés son las intoxicaciones accidentales que se producen por errores de medicación (EM). Se deben a múltiples razones y factores e involucran a profesionales (médicos, farmacéuticos, enfermeras), técnicos y pacientes. . Pueden ser de prescripción, omisión, uso de medicamento no prescripto, de dosis no prescripta, de dosis extra, de la vía y/o velocidad de administración, de la forma farmacéutica, de tiempo, de preparación de medicamento, de la técnica de administración, de medicamento deteriorado, de monitoreo, de cumplimiento, etc., e incluso a veces se pueden clasificar en dos o más categorías ya que estas no se excluyen entre sí. (1)

Objetivo:Mejorar el conocimiento sobre las intoxicaciones agudas provocadas por EM en Rosario y zona de influencia, adecuar nuestras normas de atención a esta realidad y plantear medidas útiles a fin de prevenir este tipo de accidente.

El material lo constituye las 370 consultas por EM atendidas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños entre enero de 1990 y diciembre de 1997. Se analizan los siguientes datos: edad, sexo, tipo de EM, hora, día, mes y año en que ocurrieron las intoxicaciones, latencia desde el momento de la intoxicación hasta que concurrieron a la consulta, presentación; cantidad y tipo de tóxico, vía de intoxicación, grado de la sintomatología y síntomas predominantes en el cuadro clínico. Sólo es muestran los cuadros de datos más relevantes.

El método de recolección de datos es a través de fichas individuales y procesados por computadora.

La cantidad de sustancia tóxica se mide de acuerdo al esquema de Done, modificado(2):

1.1. Distribución según edad de 0 a 19 años y de 20 a 69 y más años y sexo en 370 consultas por EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997.

1.2. Distribución según el tipo de EM en 370 consultas atendidas en el Sertox entre 1990 y 1997.

El total de 384 supera el número de consultas (370) ya que a veces los EM se pueden clasificar en dos o más categorías (no se excluyen entre sí).

2. Referente al tóxico

2.1.Distribución según la presentación del tóxico en 370 EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997.

2.2. Distribución según la cantidad de tóxico en 363 EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997. (En 7 casos la cantidad no se pudo determinar)

2.3. Distribución según el tipo tóxico: medicamento y no medicamento, en 370 EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997.

2.4- Distribución según el tipo de medicamento en 314 EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997.

2.5. Distribución según el tipo de no medicamento en 56 EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997.

2.6. Descripción de errores frecuentes con medicamentos líquidos.

3. Referente al cuadro clínico

3.1. Distribución según la vía de intoxicación de 370 EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997

3.2. Distribución según el grado de la sintomatología EM atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997.

3.3. Distribución según el tipo de síntomas en 144 EM con síntomas atendidos en el Sertox entre 1990 y 1997

Se analizan en este trabajo 370 consultas por errores de medicación (EM) realizadas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox), Rosario, Argentina, entre enero de 1990 y diciembre de 1997 inclusive.

El perfil del paciente que consulta por EM se conforma con los siguientes datos:

Respecto a la edad, el 63.8 % tiene entre 0 y 9 años, el 9.2 % tiene entre 10 y 19 años y el 27 % 20 o más años. Respecto al sexo, el 68.8 % de los menores de 20 años son de sexo masculino y en los pacientes de 20 o más años el 60 % son de sexo femenino. Referente al tiempo en que se producen los EM: lunes, martes, viernes y domingo están por encima del promedio diario de 14.3 %, los meses de mayo, junio, julio y setiembre son los que tienen mayor porcentaje de EM y el promedio anual de 3.6 % EM varió entre un máximo de 4.6 % en 1990 y un mínimo de 3.1 % en 1995 y 1997. El 36.8 % ocurre entre las 8 y 14 horas, el 16.3% entre las 14 y 18 horas, el 38.5 % entre las 18 y 24 horas y el 8.4 % entre las 24 y 8 horas. El 64.5 % consulta antes de la hora en que ocurrió el EM. La presentación del tóxico es líquida en el 78.4 %, cápsulas y comprimidos en el 17 % y polvos, pastas y cremas en el 4.6%. En los 363 pacientes en que se pudo determinar la cantidad, en el 79.9 % es escasa. El 84.9 % de los EM es con medicamentos y un 15.1 % con no medicamentos. Entre los medicamentos más frecuentemente involucrados se encuentran los que actúan sobre el sistema nervioso autónomo (23.3%), los de uso externo (22%), los no clasificados según la CIE (13.4 %) y los antibióticos (8%), las mezclas de medicamentos (7%) y los tranquilizantes (7%). Los no medicamentos más frecuentes son el hipoclorito de sodio y otros corrosivos (39.3 %), plaguicidas fosforados y otros (25 %) y otros no medicamentos (14.3 %). Las vías de intoxicación son oral (81.3 %), mucosa (8.1%), parenteral (6.8%) e inhalatoria y percutanea (2.2 y 1.6 % respectivamente). En el 61.2 % de los pacientes los EM no ocasiona síntomas y en el 30.2 % síntomas ligeros. Tres pacientes presentaron síntomas graves y 2 pacientes fallecieron por EM. Los síntomas más frecuentes son neurológicos (36.1 %), gastrointestinales (22.2 %) y otros síntomas (20.8%). Los EM pueden ser de prescripción (7), uso de medicamento no prescripto (122), uso de no medicamento en lugar del medicamento prescripto (55), de dosis no prescripta (142), de dosis extra (14), de la vía y/o velocidad de administración (39), de medicamento deteriorado (1), vencido(etc.), e incluso a veces se pueden clasificar en dos o más categorías ya que estas no se excluyen entre sí.

El objetivo de la terapia con fármacos es alcanzar determinados logros terapéuticos que mejoren la calidad de vida del paciente y le garanticen riesgos mínimos(3). Existen riesgos inherentes a la terapia con fármacos, tanto conocidos como desconocidos, asociado con el uso terapéutico de drogas (prescriptas y no prescriptas). Los incidentes o peligros que resultan de tales riesgos han sido definidos como percances de la medicación e incluyen a las reacciones adversas y a los errores de medicación (4). Una diferencia importante entre estos dos grupos es que los errores de medicación pueden ser prevenidos a través de una serie de sistemas de controles. Se deben a múltiples razones y factores e involucran a profesionales (médicos, farmacéuticos, enfermeras), técnicos y pacientes y /o sus cuidadores. (5 ) Pueden ocurrir por falta de conocimientos, malos desempeños y lapsos mentales, o por defectos o fallas en los sistemas. (6,7) Los errores de la medicación pueden ser cometidos tanto por personas experimentadas como sin experiencia.

La incidencia de errores de la medicación es indeterminada y comparar diferentes trabajos sobre errores de medicación es extremadamente difícil debido a las diferencias de las variables, mediciones, poblaciones y métodos utilizados. (4) En nuestro trabajo predominan los EM cometidos por los mismos pacientes o por sus cuidadores ya que al percatarse del error se asustan y consultan a nuestro servicio. Por lo tanto, existen dos poblaciones diferenciadas que consultan por EM en nuestro medio: los cuidadores (casi siempre padres) de niños que se equivocan al administrarles los medicamentos (63.8 % de los EM son en menores de 10 años con predominio del sexo masculino) y los mismos pacientes, de 20 o más años (31.2 %) en los cuales predomina el sexo femenino. Esta diferencia respecto al sexo de acuerdo a las edades es una característica peculiar de los EM que no hemos observado en otras motivaciones. Por ejemplo en las tentativas de suicidio (TS) con sustancias tóxicas predomina en un 75 % de los pacientes el sexo femenino y en los pacientes con adicción a drogas predomina en el 75 % el sexo masculino y esta mayor prevalencia se mantiene, con pequeñas fluctuaciones en todos los grupos etarios (8,9). Respecto a la hora en que se producen más frecuentemente los EM se observan dos picos de mayor incidencia: en horas del mediodía (27.1% entre 10 y 14 horas) y en horas de la noche (29.2% entre las 20 y las 24 horas). En 142 consultas del total deEM son por dosis no prescripta y 122 por consumir erróneamente otro medicamento. En el 78.4% de los EM la presentación es líquida, siendo muy frecuente confundirse de goteros (el error más frecuente es administrar broncodilatadores, antiespasmódicos, gotas nasales, etc. en lugar de antitérmicos) y a veces se transforma en un error de vía de administración (39 casos) cuando se administran por vía oral gotas óticas o nasales o a la inversa. Resulta destacado que la medicación prescripta en más de 50 casos es gotas de suero fisiológico y los EM se explicarían porque no tienen envases característicos, en nuestra región. Un accidente grave lo constituye el uso de acrilcianato (conocida popularmente en nuestro medio, por la propaganda comercial, como "La gotita") en lugar de gotas oftálmicas con excoriación del párpado e inflamación de conjuntivas(10). Muchos de estos errores se deben a la imprudencia de no leer el rótulo antes de aplicar las gotas. Cuando se guardan en botiquines productos contenidos en envase iguales a los de los colirios o se los deja en la mesa de luz, el accidente además de probable es predecible (11) El 17 % de los EM es con cápsulas o comprimidos siendo el error más frecuente confundir aspirinas infantiles por tranquilizantes (ambos son de aspecto similar, pequeñas y rosadas). En 13 de los 14 casos (3.8%) en que la presentación es polvos el error es usar ácido bórico en lugar de bicarbonato de sodio como antiácido (también es un error de vía). Un grupo no considerado en clasificaciones sobre este tema es el error de consumir una sustancia no medicamentosa en lugar del medicamento indicado (55 consultas). A veces el EM se debe a que el paciente se automedica (12) y este hecho motivó nuestra atención (13, 14)

Los EM se pueden clasificar de distinto modo. Una forma útil de hacerlo es diferenciando a los EM en dos grupos : uno con significación clínica (incluye los EM potencialmente fatales, severos, serios o significativos) y otro sin significación clínica (15). Esta clasificación nos resulta más útil que la clasificación en 7 grados de otros autores (16). Nosotros adoptamos la clasificación usual en nuestros estudios en grupos sin síntomas y con síntomas leves, moderados, severos y letales. El resultado o la significación clínica del 91.4% de los EM es mínimo, con pocas o ninguna consecuencia que afecte adversamente al paciente : el 61.2% cursó sin síntomas y el 30.2% con síntomas ligeros. Trágicamente, no obstante, algunos EM resultan en seria morbilidad (7.3% desarrollan síntomas moderados y 0.8% síntomas graves) o la muerte (dos pacientes).Una de las muertes se produjo en un bebé prematuro en el que se le indicó como suplemento alimentario gluconato de calcio en polvo para diluir y pasar por sonda naso-gástrica. El farmacéutico le dispensa sulfato de cobre y zinc. La enfermera encargada de diluirlo no se percató del color azul de la solución y se lo administró, falleciendo a las pocas horas. La prescripción del medicamento por el médico no resultó suficiente. La preparación y dispensación por el farmacéutico no fue correcta. Lamentablemente en este caso la enfermera, que es la encargada habitual de administrar el medicamento al paciente internado no se percató del error. La enfermera representa la última posibilidad de detectar los errores de medicación del médico y del farmacéutico. En este episodio están involucrados profesionales y sirve para mostrar que si bien se nos consulta poco por EM provocados por profesionales, existen y suponemos que, al igual que lo que sucede con las consultas por iatrogenia, deben ser muy superiores al de nuestros registros y requeriría otro tipo de intervención para pesquisarlos. La otra muerte se produce en un paciente de 49 años que había guardado parathión en un frasco de un medicamento antiespasmódico (NR :apasmo) y que la esposa, desconociendo este hecho, lo guardó en el botiquín de medicamentos. A las pocas horas de haber tomado "un chorrito" de la solución el paciente fallece pese a todos los cuidados y antídotos utilizados.

En nuestro país no existen estudios sobre EM (17) y este debería ser un primer paso para identificar sus causas y elaborar procedimientos de prevención. La solución integral de este problema debe ser interdisciplinaria y nuestro aporte se hace tratando de mejorar el conocimiento sobre las intoxicaciones agudas provocadas por EM en Rosario y zona de influencia. Este mejor conocimiento de los EM nos permite adecuar nuestras normas de atención a esta realidad, incluyendo el tratar de identificar la causa del error, aconsejar el evitar repetirlo y difundir estos conceptos. Algunos organismos, como la ASPH (American Society of Pharmacy Hospital) han emitido recomendaciones para prevenir EM (1) dirigidas a las organizaciones y departamentos, a los que prescriben, a los farmacéuticos, enfermeras, pacientes y cuidadores y a elaboradores de medicamentos. Nuestro planteo de medidas útiles a fin de prevenir este tipo de accidente consiste en adaptaciones a nuestro medio de dichas recomendaciones, por ejemplo plantear a una envasadora de medicamentos local la conveniencia del cambio de rótulos por la similitud de los mismos en una serie de episodios de EM con dichos productos.

En síntesis, consideramos que los EM deben ser considerados en nuestra región y que se deberían establecer sistemas adecuados para prevenirlos incluyendo un programa nacional de EM para reportarlos (Similar a lo establecido por la ANMAT para farmacovigilancia).

1. American Society of Hospital Pharmacists.ASHP guidelines on preventing medication erros in hospital. Am J Hosp Pharm.1993 ;50 :305-14.
2. Done AK;: Envenenamiento por productos hogareños corrientes. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Agosto 1970.569-82.
3. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm.1990 ; 47 :533-43.
4. Manasse HR Jr. Medication use in an imperfect world : drug misadventuring as an issue of public policy, part 1. Am J Hosp Pharm. 1989 ; 46 :929-44.
5. Zellmer WA. Am J Hosp Pharm. 1993 ; 50 :315-8.
6. Davis NM, Cohen MR. Medication errors : causes and prevention. Huntingdon Valley, PA : Neil M. Davis Associates ; 1981.
7. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the pharmacist’s responsabilitiy for distribution and control of drugs. Am J Hosp Pharm. 1991 ; 48 :1782Piola JC, Sánchez NA, Serravalle L. Tentativas de suicidio (TS) con tóxicos en ancianos en Rosario. Rev PAMI Científico Nº 11. 1993 ; 49-62.
8. Piola JC, Prada DB. Aspéctos médicos toxicológicos en pacientes con adicción a drogas atendidos en Rosario. En "Adicciones. Desafíos y abordajes". Salud en el Municipio de Rosario.Editado por Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario, Argentina. Mayo 1998 ; 105-110De Respinis PA. Cyanocrylate nail glue mistaken for eye drops (letter).JAMA. 1990.263 ;17 :2301.
9. Hallas J, Jensen KB, et al. Drug related admissions to a Department of Medical Gastroenterology. The role of self-medicated and prescribed drugs. Scan J Gastroenterol. 1991 ;26 :174-180.
   Sánchez NA, Piola JC. Uso de medicamentos en pacientes geriátricos internados en un Servicio de Clínica Médica. Rev Argentina de Ger y Ger.1990 ;10 :117-124
10. Berman JM, Piola JC, et al. Self-medication with aspirin in Hospitalized patients in Argentina. Am J Hosp Pharm. 1981 ;38 :1775-6.
11. Cohen MR. Medication error reports. Hosp Pharm 26 December. 1991 ;1063-4.
    Lesar RS, Briceland LL, et al. Medication prescribing errors in a teaching hospital.JAMA. 1990 ;263 :2329-34.
12. Hartwig SC, Denger SD, Schneider PJ. A severity-indexes, incident-report based medication-error reporting program. Am J Hosp Pharm.1991 ;48 :2611-6.
13. Los errores de medicación. Separata Especial del Boletin Farmacéutico Bonaerense. Nº 28.Noviembre-Diciembre 1993